垂體腺瘤起源于蝶鞍內(nèi)腦垂體細胞，是屬于鞍區(qū)疾病中的一種，發(fā)生率較高，約占顱內(nèi)腫瘤的12%，多屬良性，以中年人多見，男女比例無明顯差異。瘤體直徑在1cm以內(nèi)且局限于鞍內(nèi)者稱微腺瘤；直徑1～3cm突破鞍隔者稱大腺瘤；直徑在3cm以上且向鞍旁和視丘下部伸展者稱為巨大腺瘤。巨大腺瘤向鞍上發(fā)展可達第三腦室內(nèi)，向蝶鞍發(fā)展可累及海綿竇，伸入顱中窩。向后可長入腳間池和斜坡，向下可突破鞍底進入蝶竇內(nèi)或鼻咽部。根據(jù)激素分泌類型分為：功能性垂體腺瘤（包括催乳素腺瘤、生長激素腺瘤、促甲狀腺激素腺瘤、促腎上腺皮質(zhì)激素腺瘤、促性腺激素腺瘤及混合性垂體腺瘤）和無功能性垂體腺瘤。根據(jù)腫瘤的酸堿染色法分類，將垂體腺瘤分為嫌色性腺瘤、嗜酸性腺瘤和嗜堿性腺瘤及混合性腺瘤、惡性腺瘤。惡性腺瘤生長快，體積大，向周圍浸潤廣泛，瘤細胞大小不一，并有核分裂。垂體腺瘤一般起病潛隱，早期可無癥狀。其臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)在占位病變的擴張作用及激素的異常分泌，如頭痛、視力減退、視野缺損、中樞性尿崩癥、激素分泌過多癥狀或繼發(fā)性激素缺乏癥狀等。

 

診療流程：

一、垂體腺瘤治療前主要評估內(nèi)容和診斷

(一)內(nèi)分泌評估

所有鞍區(qū)疾病患者均應(yīng)行垂體功能評估，包括垂體前葉和后葉功能以了解是否存在激素分泌過多或不足。

(二)神經(jīng)放射影像學(xué)評估

磁共振成像(MRI)檢查優(yōu)于其他影像學(xué)檢查方法。鞍區(qū)增強MRI檢查是所有鞍區(qū)病變患者必須完成的檢查。

(三)眼科評估

建議進行完整的眼科評估，特別是存在視力相關(guān)臨床表現(xiàn)或鞍區(qū)病灶向上累及視神經(jīng)者。眼科檢查應(yīng)包括視小儲孔和眼球運動、眼壓、眼底、視野檢查，必要時可完善視覺通路評估，如神經(jīng)纖維層以及神經(jīng)節(jié)細胞厚度測定、圖形視覺誘發(fā)電位、多焦視覺誘發(fā)電位、功能磁共振成像等。

二、垂體腺瘤疾病治療的基本原則

總體治療原則是全面評估下丘腦垂體功能和全身合并癥、明確病因及給予有效治療，建立完整的診治流程。在全面系統(tǒng)的臨床評估基礎(chǔ)上強調(diào)多學(xué)科協(xié)作，為患者制訂個體化診治策略，以達到提高診療效果和改善預(yù)后的目的。

三、垂體腺瘤的治療原則

(一)內(nèi)科治療

1.內(nèi)分泌激素替代治療的原則

盡可能模擬人體激素的生理性分泌，補充缺乏的垂體促激索或相應(yīng)的靶腺激素(多種激素缺乏時，首先補充糖皮質(zhì)激素，后補充甲狀腺激素、性激素和生長激素(GH)，該類病患擬手術(shù)或放療者，如術(shù)前存在垂體腎上腺軸和甲狀腺減退癥、中樞性尿崩癥，術(shù)前即應(yīng)接受相應(yīng)激素的補充，術(shù)后需再次評估垂體功能，功能持續(xù)低下者，應(yīng)繼續(xù)維持激素替代治療，如功能恢復(fù)正常，可暫停相應(yīng)激素替代，但應(yīng)持續(xù)隨訪(特別是接受放療者)一旦發(fā)現(xiàn)功能減退，應(yīng)及時重啟激素替代治療。

2．其他藥物應(yīng)用

對于庫欣病、肢端肥大癥和促甲狀腺激素垂體腺瘤患者，術(shù)前可能需要相應(yīng)藥物治療以控制術(shù)前激素高分泌狀態(tài)，改善臨床癥狀，從而提高手術(shù)效果或降低圍手術(shù)期風(fēng)險。鞍區(qū)疾病患者常伴有代謝異常(如高血糖、高脂血癥及高尿酸血癥等)，心血管(高血壓、心律失常等)，電解質(zhì)紊亂(如低鉀血癥、高鈉血癥及低鈉血癥等)，應(yīng)注意監(jiān)測相關(guān)指標(biāo)，并及時予以治療。

(二)外科治療

1.適應(yīng)證

1)病灶壓迫視路、下丘腦、腦神經(jīng)和腦干，阻塞腦脊液循環(huán)通路，或經(jīng)藥物治療無法改善壓迫癥狀者。

2)功能性垂體腺瘤，除泌乳素垂體腺瘤外，首選手術(shù)治療。

3)泌乳素垂體腺瘤首選多巴胺受體激動劑藥物治療，但對于手術(shù)全切預(yù)期>90%的腺瘤、藥物抵抗、不能耐受藥物不良反應(yīng)者，可以考慮手術(shù)治療。

4)垂體腺瘤卒中引起嚴重視神經(jīng)功能障礙，甚至出現(xiàn)下丘腦壓迫癥狀時，應(yīng)進行急診外科手術(shù)。

5)垂體腺瘤卒中引起嚴重視神經(jīng)功能障礙，甚至出現(xiàn)下丘腦壓迫癥狀時，應(yīng)進行急診外科手術(shù)。

2.術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前應(yīng)詳細了解患者全身系統(tǒng)疾病史，既往住院史、用藥史（特別注意阿司匹林、氯吡格雷、華法林、利伐沙班等抗凝藥物，此類藥物術(shù)前至少應(yīng)停用1周以上，井根據(jù)凝血功能，血栓彈力圖、阿司匹林抑制率等檢查結(jié)果調(diào)整停藥時間，如仍需抗凝治療，可改低分子肝素橋接抗凝:也需停用北京降壓0號、利舍平類等傳統(tǒng)降壓藥物，改用其他降壓藥物，維持血壓平穩(wěn))。

(1)完善實驗室檢測指標(biāo)

1)血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能，血糖、 電解質(zhì)、各項內(nèi)分泌激素包括ACTH.皮質(zhì)醇、PRL.甲狀腺功能等。 

2)鞍上占位加查HCG、癌胚抗原(CEA)、AFP。

3)各類功能性垂體腺瘤的特殊術(shù)前準(zhǔn)備:以庫欣病為例，需關(guān)注凝血功能指標(biāo)和血管栓塞情況，完善下肢靜脈B超檢查，必要時應(yīng)行肺CT血管造影(CTA)檢查;有低鉀血癥者予口服補鉀和/或螺內(nèi)酯(常用劑量為20mgbid)，必要時靜脈補鉀。術(shù)前1d和手術(shù)當(dāng)天復(fù)查電解質(zhì)，手術(shù)當(dāng)天給予含鉀補液進手術(shù)室。

(2)完善影像學(xué)檢查

1)MRI檢查:包括鞍區(qū)或垂體MRI檢查(平掃+增強)和頭顱MRI檢查(平掃+增強)。

 

2)頭顱CTA或頭顱磁共振血管造影。

鞍區(qū)疾病合并動脈瘤及其他血管畸形并不罕見，尤其是：①患者年齡≥60周歲;②既往有開顱或者經(jīng)鼻手術(shù)史:③垂體腺瘤侵犯海綿竇(Knosp4級)和鞍上(突破鞍膈);④需擴大經(jīng)鼻手術(shù)者:巨大垂體腺瘤、鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤、顱咽管瘤、脊索瘤及垂體柄占位等。

3）神經(jīng)導(dǎo)航:①既往經(jīng)鼻手術(shù)史，且蝶竇氣化不良或結(jié)構(gòu)紊亂者;甲介型蝶竇;③病變體積巨大和/或形態(tài)不規(guī)則，廣泛侵犯顱底結(jié)構(gòu);④病灶微小或所處解剖位置深在。

3.手術(shù)目的和手術(shù)分類

手術(shù)切除是目前治療鞍區(qū)腫瘤的主要手段。目的是為了解除腫瘤對視路、正常垂體和其他神經(jīng)組織的壓迫，恢復(fù)正常激素水平。手術(shù)入路受包括腫瘤特征(腫瘤類型、大小、形狀及生長方向)、患者特征(年齡、健康狀況及治療需求)、視路受損特征和蝶鞍解剖等諸多因素的影響。手術(shù)分類包括經(jīng)鼻和經(jīng)顱入路手術(shù)切除腫瘤，以及病變的手術(shù)活體組織檢查。

 

(1)經(jīng)鼻手術(shù)

最常用的術(shù)式是經(jīng)鼻蝶竇入路，采用顯微或者內(nèi)鏡技術(shù)，對鞍區(qū)病灶作選擇性全切除，保留正常垂體組織，恢復(fù)內(nèi)分泌功能。近10余年來，內(nèi)鏡已經(jīng)從作為顯微鏡的輔助工具，成為直接內(nèi)鏡下經(jīng)鼻人路手術(shù)的主要工具。內(nèi)鏡的使用可增加手術(shù)視野和腫瘤的暴露，提高手術(shù)效果。經(jīng)鼻手術(shù)的優(yōu)點是術(shù)野顯露好，手術(shù)安全性高，死亡率≤1%,并發(fā)癥相對較少。

(2)開顱手術(shù)

開顱手術(shù)其主要適應(yīng)證有:

1)腫瘤體積巨大，向鞍上生長呈啞鈴狀或不規(guī)則形狀，包繞周邊重要神經(jīng)和血管。

2)腫瘤向鞍外側(cè)方生長至顱前、中或后窩。

3)患者有嚴重鼻腔或鼻旁竇炎癥，不適合經(jīng)鼻手術(shù)。

主要的開顱手術(shù)入路包括經(jīng)額下、經(jīng)翼點，經(jīng)前縱裂，經(jīng)側(cè)腦室、眶上鎖孔以及開顱經(jīng)鼻聯(lián)合入路。

(3)病灶活體組織檢查

包括開顱活體組織檢查、經(jīng)鼻活體組織檢查和立體定向穿刺活體組織檢查。目前的立體定向技術(shù)是通過MRI引導(dǎo)，對位于鞍上區(qū)的垂體柄、下丘腦等部位的病灶進行精準(zhǔn)的三維靶點定位穿刺，誤差能控制在1.0mm內(nèi)。創(chuàng)傷小，主要風(fēng)險為穿刺出血。通過活體組織檢查獲取的組織標(biāo)本，可為明確診斷提供病理學(xué)證據(jù)。

(三)藥物治療

第一、針對泌乳素腺瘤，首選溴隱亭，口服兩到三年使瘤體縮小及泌乳素水平下降，有些患者也可用卡麥角林。第二、其他腫瘤，如下丘腦垂體，甲狀腺軸功能受損需口服補充甲狀腺激素片；腎上腺功能減退需長期口服糖皮質(zhì)激素或鹽皮質(zhì)激素。

(四)放射外科治療

(1)常規(guī)放射治療

放射治療通常不作為復(fù)發(fā)性垂體腺瘤的首選治療方法，而常用作垂體腺瘤經(jīng)手術(shù)后病情不能完全緩解，以及腫瘤術(shù)后殘留或復(fù)發(fā)的輔助性或挽救性治療。當(dāng)患者不能耐受或拒絕手術(shù)治療時，也可考慮單獨行放射治療。對術(shù)后完全緩解的患者，不推薦預(yù)防性放療。

(2)伽瑪?shù)斗派渫饪?span>(GKS）

利用顱外多方向的射線精準(zhǔn)聚焦照射，而靶區(qū)周邊的劑量梯度銳減，使灶周正常組織的功能得以保護，GKS多為一次性治療。有著明顯降低治療的不良反應(yīng)效果。

四、鞍區(qū)疾病隨訪

包含有垂體腺瘤的鞍區(qū)疾病且明確診斷者，如接受手術(shù)或放射治療，術(shù)后1、3、6個月，1年以及此后每年需要定期隨訪:應(yīng)結(jié)合病因，觀察相關(guān)臨床癥狀、體征及實驗室指標(biāo)的緩解情況，并對相關(guān)的并發(fā)癥進行評估:在隨訪過程中如發(fā)現(xiàn)可疑復(fù)發(fā)，需及時復(fù)診。如僅需藥物治療或僅需定期隨訪者，應(yīng)結(jié)合病因，定期隨訪相關(guān)指標(biāo)，制訂后續(xù)治療及隨訪計劃。鞍區(qū)疾病診斷未明者，如病灶過小無法或不愿活體組織檢查者，需積極隨訪，以便制訂進-步診療計劃。

 

多學(xué)科合作的診療模式(multirdisciplinary team, MDT)垂體腺瘤，目前多以手術(shù)治療為主，但因腫瘤同時位于神經(jīng)和內(nèi)分泌兩大中樞，故其并非是單純的神經(jīng)外科疾病，而是同時涉及內(nèi)分泌科、婦產(chǎn)科、男性科、眼科、放療科、放射科、感染科及護理等諸多學(xué)科的復(fù)雜疾病。此外，垂體腺瘤按其分泌激素種類的不同，可分為若干個亞型，臨床表現(xiàn)和診療方法迥異。既要最大限度地切除腫瘤，又要盡可能地減少神經(jīng)血管損傷;既要充分解除垂體受壓，又要徹底糾正垂體激素異常分泌，保障患者生活質(zhì)量;還須防止腫瘤復(fù)發(fā)，是國際性的臨床治療難題。單一學(xué)科的診療模式不僅無法給予患者最優(yōu)治療，甚至還會導(dǎo)致誤診誤治，如部分手術(shù)治療帶有盲目性、內(nèi)分泌功能減退未得到及時合理的替代治療等。隨著學(xué)科交叉、循證醫(yī)學(xué)、影像醫(yī)學(xué)等的發(fā)展，醫(yī)學(xué)界逐步認識到鞍區(qū)疾病的診療需要多個學(xué)科共同參與完成，多學(xué)科合作的診療模式(multirdisciplinary team,MDT)逐步貫穿于整個診療過程，已在國內(nèi)外眾多的大型綜合性醫(yī)院里展開。

作為青海省唯一垂體腺瘤多學(xué)科診療中心，青大附院亦遵從垂體腺瘤的多學(xué)科診療方式，其中包含了以神經(jīng)外科為主并聯(lián)合有內(nèi)分泌科、病理科、婦產(chǎn)科、影像中心、放療科以及與之相對應(yīng)的護理團隊等，眾多科室所組成的團隊中又分別以：神經(jīng)外科—李文輝主任、內(nèi)分泌科—何煜暐主任、病理科—郭新建主任、婦產(chǎn)科—任玉環(huán)主任、影像中心—鮑海華主任等各科室內(nèi)的領(lǐng)軍人物協(xié)同進行多學(xué)科診療工作的順利開展。多學(xué)科聯(lián)合診療，使得就診效率和安全性更高，療效更好，患者就醫(yī)更省心。未來青大附院神經(jīng)外科將在努力提高自身技術(shù)水平的同時，堅持并持續(xù)完善垂體腺瘤的多學(xué)科診療工作，心系青海廣大人民群眾的健康，為之不懈奮斗！

 

另，北京協(xié)和醫(yī)院、天津環(huán)湖醫(yī)院、西安國際醫(yī)療中心、蘭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院本次參與青大附院垂體腺瘤多學(xué)科診療工作并進行密切合作。

 

供稿：神經(jīng)外科    李文輝