近日，青海大學(xué)附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)科張廣源副主任醫(yī)師帶領(lǐng)其團(tuán)隊(duì)成員吳磊、李超、牛興邦、董足男等又成功完成一例高難度膝關(guān)節(jié)多韌帶一期重建微創(chuàng)手術(shù)。

膝關(guān)節(jié)的多韌帶損傷是下肢嚴(yán)重創(chuàng)傷之一。一般指累及３條以上韌帶，常包括前交叉韌帶和后交叉韌帶、后內(nèi)側(cè)復(fù)合體或后外側(cè)復(fù)合體等，多見于車禍傷、高能量創(chuàng)傷，常合并膝關(guān)節(jié)骨折、脫位，半月板損傷及血管神經(jīng)損傷，因此治療方案對每一例患者都不盡相同、極具變化。

多韌帶重建手術(shù)是一個(gè)復(fù)雜工程，醫(yī)生對患膝的不穩(wěn)定狀態(tài)的正確評估以及手術(shù)方案設(shè)計(jì)至關(guān)重要，主要有以下幾個(gè)方面：

1.手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇。需要根據(jù)下肢血管神經(jīng)情況、開放還是閉合損傷、膝關(guān)節(jié)能否復(fù)位、多個(gè)維度穩(wěn)定性、全身情況等而定，如合并血管神經(jīng)損傷，需先行血管神經(jīng)探查修復(fù)術(shù)；如合并膝關(guān)節(jié)脫位且閉合復(fù)位失敗，可能存在損傷組織（如側(cè)副韌帶斷端或半月板）崁頓于關(guān)節(jié)，需急性期切開或關(guān)節(jié)鏡下將崁頓組織復(fù)位固定，二期再行多韌帶修復(fù)或重建術(shù)。開放性多韌帶損傷，一般分期治療，先行內(nèi)、外側(cè)結(jié)構(gòu)修復(fù)，或先支具固定待內(nèi)外側(cè)結(jié)構(gòu)愈合后，二期行關(guān)節(jié)鏡下前、后交叉韌帶重建；對于慢性期仍存在關(guān)節(jié)多向不穩(wěn)需行多韌帶重建術(shù)，但此時(shí)關(guān)節(jié)囊已松弛，不僅需要重建韌帶，還要修復(fù)關(guān)節(jié)囊，這一點(diǎn)至關(guān)重要。

2.移植物的選擇。包括自體肌腱、同種異體肌腱和人工韌帶三種。要兼顧移植物強(qiáng)度、可靠固定、供區(qū)并發(fā)癥，避免因采用自體移植物對已經(jīng)受損的膝關(guān)節(jié)再度加重?fù)p傷的可能。

3.手術(shù)入路。前、后交叉韌帶重建在關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行；后外側(cè)結(jié)構(gòu)修復(fù)或重建，需要輔助作膝關(guān)節(jié)外側(cè)或后外側(cè)縱行切口，保護(hù)腓總神經(jīng)；后內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)修復(fù)或重建需在膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)作一切口。

4.多韌帶骨道設(shè)計(jì)、固定的順序。多韌帶修復(fù)或重建涉及多隧道的建立，隧道之間會(huì)相互干擾，如后內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)和后交叉韌帶重建股骨骨道之間，后外側(cè)結(jié)構(gòu)和前交叉韌帶重建股骨隧道之間，術(shù)前規(guī)劃和設(shè)計(jì)隧道方向，避免發(fā)生隧道交叉貫通致移植物失效。

5.多韌帶等長性測試。多韌帶重建手術(shù)中，重建的每個(gè)韌帶均要滿足良好的等長性，任何一個(gè)韌帶等長性不佳均會(huì)導(dǎo)致移植物失效或屈伸受限，影響手術(shù)效果。

6.手術(shù)并發(fā)癥。多韌帶重建手術(shù)過程復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間長，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加，術(shù)前準(zhǔn)備要充分，手術(shù)醫(yī)生應(yīng)具備嫻熟的關(guān)節(jié)鏡下操作經(jīng)驗(yàn)及應(yīng)變能力，避免損傷重要血管神經(jīng)，盡量減少止血帶時(shí)間，術(shù)后加強(qiáng)傷口管理，預(yù)防傷口感染，指導(dǎo)患者功能鍛煉，預(yù)防下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥。

7.康復(fù)鍛煉。多韌帶術(shù)后容易發(fā)生膝關(guān)節(jié)粘連，甚至關(guān)節(jié)僵硬，影響手術(shù)效果。術(shù)后要嚴(yán)密隨訪患者給予正確指導(dǎo)及手法干預(yù)，我們一般是術(shù)后3周伸直位支具固定，3周后逐步行患肢被動(dòng)屈曲練習(xí)，每周增加約15°，術(shù)后6周屈膝達(dá)90°以上，開始部分負(fù)重，術(shù)后12周主動(dòng)屈伸練習(xí)，完全負(fù)重，正常步態(tài)練習(xí)，術(shù)后半年恢復(fù)慢跑，術(shù)后一年全面恢復(fù)活動(dòng)。

近年來，我科接診多韌帶損傷的患者數(shù)量逐漸增加，原因有以下幾個(gè)方面：

1.對多韌帶損傷的認(rèn)知水平不斷提高，手術(shù)技術(shù)日臻成熟；

2.治療效果的滿意，使醫(yī)生自信心增加；

3.青海大學(xué)附屬醫(yī)院的多學(xué)科劃分，術(shù)業(yè)有專攻，在合并骨折的病人創(chuàng)傷治療后期轉(zhuǎn)入我科，使病人在青海大學(xué)附屬醫(yī)院得到了最短時(shí)間的有效治療；

4.對膝關(guān)節(jié)急、慢性脫位的病例多次在全省學(xué)術(shù)會(huì)議上交流獲得同道認(rèn)可，使得基層醫(yī)院的一些復(fù)雜病例推薦給我們。

總之，在具備熟練的關(guān)節(jié)鏡技術(shù)與豐富的多韌帶重建經(jīng)驗(yàn)的條件下，我們主張盡可能多韌帶一期修復(fù)或重建，可以減少手術(shù)次數(shù)、早期修復(fù)損傷組織，有助于膝關(guān)節(jié)在良好的解剖對位上恢復(fù)功能。

過去一年，關(guān)節(jié)科已累計(jì)完成一期多韌帶重建手術(shù)6例，所有患者均恢復(fù)正�；顒�(dòng)，無一例發(fā)生感染、血栓及關(guān)節(jié)粘連，均取得滿意的臨床效果。據(jù)了解，青海大學(xué)附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)科是全省唯一能自主獨(dú)立完成關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療膝關(guān)節(jié)多韌帶損傷的科室。（供稿/關(guān)節(jié)科）