鎖骨下動(dòng)脈竊血綜合征( subclavian steal syndrome，SSS) 通常是由于動(dòng)脈粥樣硬化或大動(dòng)脈炎引起鎖骨下動(dòng)脈起始段或無(wú)名動(dòng)脈狹窄或閉塞，導(dǎo)致腦血流經(jīng) Willis 動(dòng)脈環(huán)，再經(jīng)同側(cè)椎動(dòng)脈“虹吸”引流，使部分腦血流逆行灌入患側(cè)上肢，引起腦局部缺血;有文獻(xiàn)報(bào)道約 85% 的 SSS 發(fā)生在左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈，僅有15% 發(fā)生在右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈或無(wú)名動(dòng)脈，其發(fā)病原因可能是由動(dòng)脈粥樣硬化、血栓性阻塞或大動(dòng)脈炎等引起。動(dòng)脈粥樣硬化是 SSS 的主要病因，其次為多發(fā)性大動(dòng)脈炎。因此當(dāng)鎖骨下動(dòng)脈狹窄或閉塞的患者出現(xiàn)明顯癥狀包括上肢缺血、鎖骨下動(dòng)脈盜血、椎基底動(dòng)脈供血不足、冠狀動(dòng)脈－鎖骨下動(dòng)脈竊血以及栓塞等表現(xiàn)時(shí)應(yīng)行干預(yù)治療主要為血管重建術(shù)及經(jīng)皮腔 內(nèi)血管成形／支架植入術(shù)。

近日，青海大學(xué)附屬醫(yī)院心臟血管外科再次獨(dú)立完成2例頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)及2例頸動(dòng)脈-鎖骨下動(dòng)脈搭橋術(shù)，以上手術(shù)我科近年常規(guī)開(kāi)展，均治愈康復(fù)出院，這成功標(biāo)志著醫(yī)院處理復(fù)雜高危手術(shù)在持續(xù)進(jìn)步，為患者提供生命保障。

患者阿女士，入院11月前因降主動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤于外院行胸主動(dòng)脈覆膜支架置入術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)左上肢皮溫降低，肱動(dòng)脈及橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱；偶感頭暈，入院后完善相關(guān)檢查提示：左鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征，故經(jīng)全科醫(yī)師討論后決定行左鎖骨下動(dòng)脈原位開(kāi)窗術(shù)+支架置入術(shù)；該患者由心臟血管外科武建英主任醫(yī)師主刀，耗時(shí)約2小時(shí)手術(shù)便順利完成。

而后患者蔡先生，于入院1周前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭暈伴行走不穩(wěn)，癥狀呈持續(xù)性，于我院行頭顱CT提示：腦梗死；收治神經(jīng)內(nèi)科；因患者持續(xù)性頭暈伴行走不穩(wěn)，且患者頭顱CT提示腦梗，故行全腦血管造影可見(jiàn)：左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈近端閉塞（III度盜血），左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征；經(jīng)我科醫(yī)生會(huì)診后轉(zhuǎn)入我科，行椎動(dòng)脈彩超提示：左側(cè)椎動(dòng)脈血流異常，考慮盜血；頭頸部CTA提示：左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈近段管腔低密度充盈缺損，考慮栓子；測(cè)量患者雙上肢血壓提示：右側(cè)血壓172/94mmHg，左側(cè)血壓90/42mmHg;左側(cè)橈動(dòng)脈未觸及，左上肢皮溫較對(duì)側(cè)偏低；武建英主任醫(yī)師組織全科醫(yī)生進(jìn)行病例討論，經(jīng)過(guò)仔細(xì)閱片及全科的討論后確定該患者左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征診斷明確，需行手術(shù)治療。最終經(jīng)過(guò)全科的認(rèn)真商議后決定采用左側(cè)頸動(dòng)脈-鎖骨下動(dòng)脈搭橋術(shù)。該患者由心臟血管外科武建英主任醫(yī)師主刀，耗時(shí)約2.5小時(shí)手術(shù)便順利完成。

相關(guān)研究顯示：介入支架其優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、圍手術(shù)期病死率低住院天數(shù)較手術(shù)少更適用于老年、合并疾病多且不耐受全麻及手術(shù)者；缺點(diǎn)是鎖骨下動(dòng)脈閉塞者有近半數(shù)因?qū)Ыz無(wú)法通過(guò)而無(wú)法施行；但其遠(yuǎn)期通暢率低于搭橋手術(shù)對(duì)于閉塞的患者血管介入成形術(shù)的成功率很低且有穿破血管的風(fēng)險(xiǎn)。而頸動(dòng)脈 －鎖骨下動(dòng)脈旁路移植術(shù)由Diethrich于 1967年首先報(bào)道。其優(yōu)點(diǎn)為手術(shù)簡(jiǎn)單創(chuàng) 傷小出血少并發(fā)癥少遠(yuǎn)期通暢率高且安全可靠；缺點(diǎn)為需阻斷頸總動(dòng)脈有出現(xiàn)腦缺血并發(fā)癥可能。因此手術(shù)需確定 Willis環(huán)正常而對(duì)伴有其它顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄或閉塞病變及不能耐受全身麻醉或有手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的患者不宜采用。目前，PTFE人造血管行頸總動(dòng)脈－鎖骨下動(dòng)脈旁路移植術(shù)治療鎖骨下動(dòng)脈狹窄或閉塞是安全有效的此術(shù)式使患者術(shù)前癥狀得以明顯持久改善且遠(yuǎn)期通暢率高，尤適用于手術(shù)耐受性好并要求高通暢率的患者。因此，目前左鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征優(yōu)先考慮傳統(tǒng)手術(shù)；而近幾年，隨著醫(yī)療條件的不斷進(jìn)步，頸動(dòng)脈狹窄也漸漸出現(xiàn)在大眾視野；以下為我院頸動(dòng)脈狹窄病例介紹

病例一：患者雷先生于5年前無(wú)明顯誘因突然出現(xiàn)頭暈伴頭痛，存在一過(guò)性眩暈史，入院后頭頸部CTA提示：左側(cè)頸總動(dòng)脈竇部近頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄接近閉塞；入科后，武建英主任醫(yī)師組織全科醫(yī)生進(jìn)行病例討論，經(jīng)過(guò)仔細(xì)閱片及全科的討論后確定該患者頸動(dòng)脈狹窄診斷明確，狹窄率達(dá)90%，需立即行手術(shù)治療。最終經(jīng)過(guò)全科的認(rèn)真商議后決定采用頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)。該患者于2023年4月11日，由心臟血管外科武建英主任醫(yī)師主刀，因患者舌下神經(jīng)位置較低，頸動(dòng)脈分叉位置較高，故采取外翻縫合；耗時(shí)約2小時(shí)手術(shù)便順利完成。經(jīng)手術(shù)后改善了患者腦部供血，降低了病人腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；術(shù)后患者癥狀明顯緩解。  

病例二：患者楊先生體檢發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈狹窄；患者既往存在頭暈伴頭痛病史；入院后完善頭頸部CTA提示：右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部重度狹窄；入科后，武建英主任醫(yī)師組織全科醫(yī)生進(jìn)行病例討論，經(jīng)過(guò)仔細(xì)閱片及全科的討論后確定該患者頸動(dòng)脈狹窄診斷明確，需行手術(shù)治療。最終經(jīng)過(guò)全科的認(rèn)真商議后決定采用頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)。該患者于2023年4月13日，由心臟血管外科武建英主任醫(yī)師主刀，耗時(shí)約2小時(shí)手術(shù)便順利完成。

以上兩例患者行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)術(shù)后改善了患者腦部供血，降低了病人腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；臨床癥狀得到緩解。

近幾年相關(guān)研究顯示，我國(guó)腦卒中發(fā)病率、致殘率、病死率及復(fù)發(fā)率均居高不降。頸動(dòng)脈狹窄為腦卒中發(fā)病的重要因素，近三分之一的頸動(dòng)脈狹窄與缺血性腦卒中密切相關(guān)。據(jù)研究顯示：無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄每年發(fā)生卒中的風(fēng)險(xiǎn)較低。頸動(dòng)脈狹窄＜75%的人每年有1.3%的中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)。頸動(dòng)脈狹窄≥75%的患者每年發(fā)生卒中的風(fēng)險(xiǎn)為2-2.5%。目前治療頸動(dòng)脈狹窄包括頸動(dòng)脈支架置入術(shù)( carotid artery stenting，CAS) 與頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)( carotid endarterectomy，CEA)；在全面的術(shù)前評(píng)估、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)氖中g(shù)操作及術(shù)后管理的前提下，CAS 與 CEA 治療頸動(dòng)脈重度狹窄患者可獲得同樣的手術(shù)成功率及臨床療效，兩種頸動(dòng)脈血運(yùn)重建策略均安全可行。但國(guó)內(nèi)外指南均建議，頸動(dòng)脈血管嚴(yán)重鈣化，迂曲狹窄病變應(yīng)選擇 CEA；因此，目前CEA 仍為治療頸動(dòng)脈狹窄的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

據(jù)心臟血管外科主任武建英教授介紹，目前心臟血管外科已完成多例頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)及頸動(dòng)脈-鎖骨下動(dòng)脈搭橋術(shù)，具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，攻克了心臟血管外科領(lǐng)域的又一塊高地，提高了區(qū)域血管外科危重病人的診治水平。

青海大學(xué)附屬醫(yī)院心臟血管外科不斷探索新技術(shù)，與國(guó)內(nèi)一流醫(yī)院加強(qiáng)合作，力爭(zhēng)以最小的創(chuàng)傷、最滿意的療效及最小的花費(fèi)，為廣大病患解決病痛。

供稿：心臟血管外科    吳俊杰