十二指腸壺腹周圍如胰頭、膽總管、十二指腸乳頭、十二指腸或胃竇腫瘤可能導(dǎo)致胃流出道狹窄或梗阻并且合并膽道梗阻。這通常是由于腫瘤侵犯或壓迫引起幽門或十二指腸以及膽總管的梗阻。這類患者就診時往往已經(jīng)失去外科根治性手術(shù)機(jī)會，因此內(nèi)鏡姑息性治療是主要的治療方法。由于胃流出道和膽道的狹窄同時存在，此類患者無法實(shí)施常規(guī)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）手術(shù)，這部分患者就可將超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下膽汁引流術(shù)（EUS-BD）作為是ERCP手術(shù)的一種替代治療方法。

青海大學(xué)附屬醫(yī)院肝膽胰外科近期收治一名這類患者�；颊�82歲高齡，因腹痛、寒戰(zhàn)、發(fā)熱不適首次于2018年2月收住肝膽胰外科，完善腹部MRI+MRCP示：膽總管下端狹窄，膽總管擴(kuò)張，主胰管擴(kuò)張，十二指腸乳頭部結(jié)節(jié)，占位可能，胰腺萎縮。同期行ERCP術(shù)，術(shù)中放置雙塑料支架。之后患者多次因膽道感染出現(xiàn)腹痛、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、黃疸入院；復(fù)查腹部MRI+MRCP示：胰頭占位，膽總管下端狹窄，并先后兩次行ERCP術(shù)更換塑料支架；2019年9月因十二指腸狹窄行ERCP十二指腸支架植入術(shù)。此次入院后復(fù)查腹部CT提示：肝內(nèi)膽管-肝總管-膽總管擴(kuò)張明顯，并肝總管-膽總管-十二指腸乳頭部管腔內(nèi)置管。目前患者診斷考慮胰頭惡性腫瘤導(dǎo)致胃流出道狹窄合并膽道梗阻。由于患者已放置十二指腸支架，無法行常規(guī)ERCP術(shù)，故行超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下膽汁引流術(shù)。目前此項技術(shù)還未在青海省內(nèi)開展，因此我們有幸邀請到華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)科丁震教授協(xié)助完成。

術(shù)前準(zhǔn)備工作完成后，手術(shù)在青海大學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)鏡中心介入室進(jìn)行�；颊呓邮�EUS引導(dǎo)下經(jīng)十二指腸球部膽總管穿刺支架引流術(shù)。丁震教授首先用EUS引導(dǎo)下細(xì)針穿刺（FNA）技術(shù)經(jīng)十二指腸將穿刺針成功穿入膽總管內(nèi)，在X線顯影下將導(dǎo)絲插入膽總管，隨后在導(dǎo)絲引導(dǎo)下用特制切開刀在十二指腸與膽總管之間建立隧道，這一步是整個手術(shù)最為關(guān)鍵，也是難度最大的一步，經(jīng)過2-3次嘗試后該隧道順利打通。最后將一枚支架在導(dǎo)絲引導(dǎo)下輕松地置入膽總管，手術(shù)取得圓滿成功。

目前國內(nèi)外學(xué)者將超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下膽汁引流術(shù)（EUS-BD）作為內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）手術(shù)失敗時的一種替代方法。其傳統(tǒng)術(shù)式包括：（1）內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下膽道會師術(shù)（EUS-Rendezvous，EUS-RV）；（2）內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下經(jīng)腔內(nèi)膽汁引流，包括肝胃吻合EUS-hepatogastrostomy，膽總管十二指腸吻合術(shù)（EUS- choledochoduodenostomy，EUS-CDS）、EUS-HGS）、肝腸吻合術(shù)（EUS-hepatoduodenostomy,EUS-HDS）；（3）內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下順行膽汁引流（EUS-Antegrade，EUS-AG）；（4）內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下膽道穿刺外引流術(shù)。

EUS-BD與ERCP相比，有以下優(yōu)勢：（1）EUS-BD術(shù)后發(fā)生醫(yī)源性胰腺炎概率較低；（2）通過ERCP植入的支架更易發(fā)生腫瘤長入，而EUS-BD的部分術(shù)式如EUS-CDS，穿刺點(diǎn)遠(yuǎn)離引起梗阻的腫瘤組織，具有更長時間的支架通暢率；（3）發(fā)生支架功能障礙時，ERCP術(shù)后患者須更換支架引流膽汁，而EUS-BD術(shù)后患者因永久性膽腸瘺的形成，部分不予干預(yù)也能有效引流。

EUS-BD與經(jīng)皮肝穿刺膽道引流(percutaneous transhepatic cholangial drainage,PTCD )相比，則具有以下優(yōu)勢：（1）創(chuàng)傷性小，EUS-BD穿刺路徑短，途徑臟器少，并發(fā)癥相對少，而PTCD更容易繼發(fā)膽汁性腹膜炎、酸堿平衡失調(diào)及水和電解質(zhì)紊亂；（2）穿刺點(diǎn)選擇范圍大，引流途徑多，肝左葉與胃壁緊鄰，膽漏局限，而 PTCD容易受肝內(nèi)膽管擴(kuò)張等情況限制；（3）生活質(zhì)量高，多數(shù)不必長時間攜帶外引流袋；（4）可在ERCP術(shù)失敗后即刻執(zhí)行，減少拖延成本；（5）受腹水影響小。

超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下膽汁引流術(shù)（EUS-BD）是內(nèi)鏡操作的高階技術(shù)，這項技術(shù)是EUS的延伸，其基礎(chǔ)是EUS及FNA技術(shù)，此項技術(shù)在醫(yī)院成功開展，標(biāo)志著醫(yī)院內(nèi)鏡診療技術(shù)又向前邁了一步。青海大學(xué)附屬醫(yī)院肝膽胰外科作為國家衛(wèi)生健康委臨床重點(diǎn)建設(shè)�？�，專注于肝臟、膽道、胰腺、十二指腸及腹膜后腫瘤等相關(guān)疾病的外科治療，逐步形成了以腹腔鏡、內(nèi)鏡、超聲介入為手段的特色�？�。我們必將繼續(xù)腳踏實(shí)地，開拓創(chuàng)新，執(zhí)著追求、精益求精，提升自身診療水平，為廣大患者提供先進(jìn)、高水平的醫(yī)療服務(wù)，為守護(hù)青海人民的健康而不斷努力奮斗!

參考文獻(xiàn)：

[1]劉逸，陳炳芳，徐馥等。內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下膽道引流術(shù)治療惡性梗阻性黃疸的應(yīng)用[J/OL]。中國內(nèi)鏡雜志：1-11[2019-11-20]。

供稿：肝膽胰外科    王江瑜