胰腺囊性腫瘤(Pancreatic cystic neoplasms, PCN)是以胰管或腺泡上皮細胞增生、分泌物潴留形成囊腫為主要特征。雖僅占胰腺腫瘤的10-15%，但近年來逐漸受到重視。主要是因為這類疾病具有包括從良性到交界性和惡性的不同生物學特性。良性腫瘤大多需要臨床影像學隨訪來觀察病灶的穩(wěn)定性，交界性（有侵襲性特征的）或惡性腫瘤則需要手術切除。傳統(tǒng)胰體尾脾切除（Conventional distal pancreatectomy, CDP）術后切緣陽性率（R1切除）高達76%，而是否達到R0切除是決定預后最為重要因素。2003年Strasberg教授提出根治性順行模塊化胰體尾切除（Radical antegrade modular pancreatosplenectomy, RAMPS）這一新手術理念，多項Meta分析證實其可提高術后R0切除率，5年生存率較CDP明顯提高。

此次手術患者系一66歲女性，于入院1年前，無明顯誘因，出現(xiàn)上腹部疼痛不適，呈間斷性脹痛，以左上腹為著，因近期上腹部疼痛癥狀再次發(fā)作，患者為求進一步診治，以“腹腔囊性占位”收住我科�；颊呒韧�“高血壓”、“糖尿病”病史1年，未行系統(tǒng)性治療，來我科住院后,術前請相關科室會診給予積極控制血壓、血糖。完善CT（腹腔臟器動態(tài)三期）提示:胰腺體尾部占位，伴胰腺尾部萎縮，主胰管輕度擴張，并周邊脂肪間隙部分顯示模糊滲出，以上多考慮良性囊性病變，脾靜脈及部分門靜脈受壓，門靜脈增寬，考慮竇后性門靜脈高壓。

MR（上腹增強+MRCP）提示:胰腺體尾部占位，伴胰腺尾部萎縮，主胰管輕度擴張，并周邊脂肪間隙部分顯示模糊滲出，以上考慮良性病變，胰腺假性囊腫？囊腺瘤？脾靜脈及部分門靜脈受壓，門靜脈增寬，考慮竇后性門靜脈高壓。

EUS（超聲內(nèi)鏡）提示:胰腺囊性病變，與胰腺實質(zhì)無界限，囊內(nèi)見多發(fā)約3-4mm壁結節(jié)，考慮囊腺癌可能性大。

綜合患者各項檢查，影像診斷考慮良性占位，但CA199>1200，不排除胰腺囊腺癌可能，腹腔干根部及腸系膜上動脈周圍組織略增厚，未見血管管腔明顯變形表現(xiàn)，考慮為交界可切除，經(jīng)過全科醫(yī)師討論，積極行手術探查，術中快速冰凍輔助確定手術方案，擬定根治性順行模塊化胰體尾脾切除（RAMPS）術，備動脈重建，術前充分做好圍手術期準備。

2023年6月8日，由麻醉科賈珍主任醫(yī)師，馬仁瓊住院醫(yī)師麻醉，肝膽胰外科主任任利主任醫(yī)師主刀，王宏賓副主任、牛海峰主治醫(yī)師，曹生志住院醫(yī)師，研究生顏琪及郭坤共同歷時5小時完成手術。術中冰凍為惡性,故依據(jù)既定方案進行,術中發(fā)現(xiàn)肝總動脈受侵,予以部分切除后重建。胰體部腫瘤多會造成腹腔干根部或腸系膜上動脈根部受侵，導致切除率較低。本例患者囊性腫瘤侵犯肝總動脈，導致離斷胰頸困難，最終采取先保留血管部分連續(xù)性，修補后切除腫瘤，再清晰游離動脈后行侵犯段切除重建，通暢度良好。此例手術的順利完成，填補了我院胰腺腫瘤動脈侵犯切除重建的空白。

RAMPS術式特點：①首先從胰頸部切斷胰腺、脾血管，以保證胰腺斷端切緣陰性和對胰腺血流的控制，避免腫瘤細胞通過血液擴散。②采取從右向左的切除方式，更有利于手術視野的暴露。③根據(jù)胰腺腫瘤的浸潤深度確定腹膜后切緣，若腫瘤未侵及胰腺后緣，切除平面為Gerota筋膜至左腎上腺前面，若侵犯胰腺后緣，則切除左腎上腺清掃至該平面以下，從而最大程度保證了腹膜后切緣的R0切除及淋巴結清掃數(shù)目。

手術全程麻醉醫(yī)師積極觀察患者各項生命體征變化，術中血壓、心率保持平穩(wěn)，確保手術安全進行。術后患者病情穩(wěn)定，目前恢復良好。

此例胰腺囊性腫瘤手術風險高、手術難度大。主要在于腫瘤與門靜脈、腹腔動脈及腸系膜上動脈關系緊密，其次肝總動脈從腫瘤中間穿行并受侵，造成了一定的切除困難。手術的成功在于各方面細節(jié)考慮周到，如在圍手術期各個階段，術前做好患者的評估，做好多學科會診討論病例，做好手術應急預案；術后密切觀察患者的恢復狀況等等。

普外一科(肝膽胰)在院領導的大力支持下，現(xiàn)擁有腹腔鏡、膽道鏡、ERCP、超聲內(nèi)鏡等專業(yè)學組，配備有國內(nèi)先進的各類微創(chuàng)診療設備，并與院內(nèi)腫瘤內(nèi)科、麻醉科、病理科、放療科、影像中心、重癥醫(yī)學科等多個科室組成MDT多學科醫(yī)療團隊，對于病情復雜，手術難度大的病例可行多學科討論，旨在為患者制定最佳的治療方案。

秉持著“健康所系，性命相托”的誓言,普外一科(肝膽胰)以肝膽胰疾病微創(chuàng)診療為特色，堅持以病人為中心，嚴謹務實，精益求精，以全方位、人性化的服務理念，竭誠為青海人民的生命健康保駕護航。守護您的健康，我們一直在路上。

青海大學附屬醫(yī)院普外一科（肝膽胰）（咨詢電話0971-6230826、15202559952）

供稿：普外一科（肝膽胰）    任利\曹生志