膽囊，是位于右方肋骨下肝臟后方的梨形囊袋構(gòu)造（肝的膽囊窩內(nèi)），有濃縮和儲存膽汁之作用。膽囊分底、體、頸、管四部，頸部連膽囊管。膽囊壁由粘膜、肌層和外膜三層組成。膽囊癌是指發(fā)生于膽囊的惡性腫瘤，其出現(xiàn)部位包括膽囊底部、體部、頸部以及膽囊管。我國膽囊癌發(fā)病率占同期膽道疾病的0.4%〜3.8%，位列消化道腫瘤發(fā)病率第6位，患者5年總生存率僅為5%。在所有癌癥中所占比例不高，但是在膽道系統(tǒng)的惡性腫瘤中卻是比較常見的一種。發(fā)病年齡集中在50歲以上，女性多于男性。

膽囊癌尚無明確的病因，但根據(jù)流行病學描述，多數(shù)膽囊癌合并有膽囊結(jié)石、膽囊炎，既往曾有膽囊息肉或胰腺炎癥，可能與膽囊粘膜長期受物理性刺激、慢性炎癥與細菌代謝致癌物有關(guān)。

 

膽囊結(jié)構(gòu)圖

膽囊結(jié)石：約85%的膽囊癌患者合并膽囊結(jié)石。膽囊結(jié)石患者患膽囊癌的風險是無膽囊結(jié)石人群的13.7倍，在膽囊結(jié)石患者中，單個結(jié)石直徑>3cm 者患膽囊癌的風險是直徑<1cm者的10倍。

膽囊炎：膽囊組織慢性炎癥與膽囊腫瘤關(guān)系密切。膽囊慢性炎癥伴有黏膜腺體內(nèi)的不均勻鈣化、點狀鈣化 或多個細小鈣化被認為是癌前病變。膽囊壁因鈣化而形成質(zhì)硬、易碎和呈淡藍色的瓷性膽囊，約25% 瓷性膽囊與膽囊癌高度相關(guān)。

膽囊息肉：一是近5%的成年人患有膽囊息肉樣病變，但多數(shù)為假性息肉，有癌變可能。二是：由載脂泡沫狀 巨噬細胞構(gòu)成的膽固醇性息肉（膽固醇沉積癥），約占60%；三是：膽囊腺肌癥：由肉芽組織或纖維組織構(gòu)成的增生黏膜或炎性息肉，約占10%。

膽囊息肉具有惡變傾向的特征如下:

（1）息肉直徑>10mm(約1/4發(fā)生惡變）；

（2）息肉直徑<10mm合并膽囊結(jié)石、膽囊炎；

（3）單發(fā)息肉或無蒂息肉，且迅速增大者(增長速度>3 mm/6個月）；

（4）年齡>50歲膽囊息肉患者，惡變傾向增高，需動態(tài)觀察。

膽管畸形：胰膽管匯合異常是一種先天性畸形，胰管在十二指腸壁外匯合入膽總管，喪失Oddis括約肌控制功 能，胰液逆流入膽囊，引起黏膜惡變，在組織學上多表現(xiàn)為乳頭狀癌。約10%的膽囊癌患者合并胰膽管匯合異常。部分手術(shù)改變膽管解剖結(jié)構(gòu)患者也可有膽管癌發(fā)病率升高風險。

通過臨床實踐總結(jié)為以下主要發(fā)病原因：遺傳因素、肥胖癥和糖尿病、細菌感染�，F(xiàn)就發(fā)病因素、臨床表現(xiàn)、輔助檢查與治療等方面作簡單分析講解：

遺傳因素：遺傳因素是膽囊癌的常見危險因素，有膽囊癌家族史者其發(fā)病風險增加。

基因遺傳背景占膽囊結(jié)石總發(fā)病風險的5%〜25%，有膽囊結(jié)石家族史者，膽囊癌發(fā)病風險亦增加。

肥胖癥和糖尿�。悍逝职Y者[身體質(zhì)量指數(shù)（BMI)>30 kg/m2]可明顯增加膽囊癌發(fā)病率，其BMI每增加5kg/m2,女性患膽囊癌風險增加1.59倍，男性增加1.09倍。肥胖癥引起的代謝綜合征可增加患膽囊癌的風險，如糖尿病是形成結(jié)石的危險因素，糖尿病與結(jié)石協(xié)同促進膽囊癌的發(fā)生。

細菌感染：慢性細菌性膽管炎明顯增加了膽管黏膜上皮組織惡變的風險。常見的致病菌是沙門氏菌（如傷寒沙門氏菌、副傷寒沙門氏菌）和幽門螺桿菌，傷寒帶菌者中膽囊癌患病率可增加12倍；幽門螺桿菌攜帶者的膽囊癌患病率增加6倍。其發(fā)病機制可能與細菌誘導(dǎo)膽汁酸降解有關(guān)。

臨床表現(xiàn)：⑴膽囊癌發(fā)病隱匿，早期無典型和特異性的癥狀。⑵合并結(jié)石或慢性膽嚢炎者，早期多表現(xiàn)為類似膽嚢炎或膽石癥的癥狀，如上腹部持續(xù)性隱痛，食欲減退，惡心，嘔吐等。⑶當腫瘤侵犯到漿膜層或膽嚢床時，可有類似急性膽嚢炎和膽嚢結(jié)石的癥狀，如右上腹痛、發(fā)熱、黃疸等。⑷膽囊管梗阻時可觸及腫大的膽囊。(5)晚期膽囊癌病人，可能在右上腹觸及腫塊，此時病人可出現(xiàn)腹脹，腹痛， 黃疸，貧血或惡液質(zhì)等表現(xiàn)。(6)腫瘤也可穿透漿膜，導(dǎo)致膽囊穿孔，出現(xiàn)急性腹膜炎，膽道出血等。

輔助檢查：1.實驗室檢查血清癌胚抗原（CEA）或腫瘤標記物CA199等可有異常升高， 但無特異性。2.彩色多普勒超聲檢查是篩查膽囊癌最常用方法，其表現(xiàn)為:（1）息肉型；（2）腫塊型；（3）厚壁型；（4）彌漫型。3.內(nèi)鏡超聲（EUS）檢查EUS檢查經(jīng)十二指腸球部和降部直接掃描膽囊，可精確顯示膽囊腔內(nèi)乳頭狀高冋聲或低回聲團 塊及其浸潤索壁結(jié)構(gòu)和深度，以及肝臟、膽道受侵犯的情況。4.多排螺旋CT(MSCT)檢查，MSCT檢查準確率為83.0%〜93.3%，動態(tài)增強掃描可顯示腫塊或膽囊壁的強化，在延遲期達高 峰，可顯示膽囊壁侵犯程度、毗鄰臟器受累及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。5.磁共振成像（MKI)檢查，MRI檢查準確率為84. 9%〜90. 4%，動態(tài)增強掃描呈現(xiàn)快進慢出的特性，必要時可聯(lián)合血管成像 及磁共振胰肌管成像（MRCP)檢查，可診斷腫瘤大小、肝臟侵犯程度、是否合并膽管擴張、血管侵犯、腹 腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠處轉(zhuǎn)移等。

早期預(yù)防：為了預(yù)防膽囊癌的發(fā)生，出現(xiàn)下列危險因素時應(yīng)考慮行膽囊切除術(shù)，且膽囊標本應(yīng)進行病理學檢查。

危險因素：（1）直徑>3 cm的膽囊結(jié)石；（2）合并有膽囊壁不均勻鈣化、點狀鈣化或多個細小鈣化的膽囊炎以及瓷性膽囊；（3）膽囊息肉直徑>10 mm;膽囊息肉直徑<10mm合并膽囊結(jié)石、膽囊炎;單發(fā)或無蒂的息肉且迅速增大者（增長速度>3mm/6個月）；（4）合并膽囊結(jié)石、膽囊炎的膽囊腺肌癥；（5）胰膽管匯合異常合并膽囊占位性病變；（6）膽囊結(jié)石合并糖尿病。

手術(shù)治療方式：1)單純膽囊切除術(shù)：適用于Nevin I期的病變。⑵膽嚢癌根治性切除術(shù)：適用于NevinⅡ、Ⅲ、Ⅳ期的膽囊癌。切除范圍包括膽囊，膽嚢床外組織及膽囊引流區(qū)淋巴結(jié)清掃。⑶膽嚢癌擴大根治術(shù)：適用于NevinIV期的患者，除根治性切除外，擴大切除的范圍，包擴半肝，胰十二指腸切除，肝動脈和門靜脈重建術(shù)該手術(shù)創(chuàng)傷較大。⑷姑息性手術(shù)：主要達到緩解黃疸，瘙癢等癥狀 的目的，用于癌腫晚期不能手術(shù)切除者。術(shù)式包括肝管空腸吻合術(shù)，膽總管及肝總管內(nèi)支架置。

非手術(shù)治療方式：腫瘤晚期不能手術(shù)者，可根據(jù)病情采取放化療等方式。

治療理念：腫瘤并非絕癥，并不意味著死亡。腫瘤可防可治，要堅定戰(zhàn)勝腫瘤的決心——戰(zhàn)略；減少腫瘤發(fā)生的風險，定期檢查，如有疑似病變應(yīng)早期治療——戰(zhàn)術(shù)。

 

供稿：肝膽胰二科    孫曉梅

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