靜脈輸液治療是臨床醫(yī)療的基石，也是臨床護(hù)理的基本操作。隨著醫(yī)療與科技的發(fā)展，靜脈輸液理念和輸液工具也有了長(zhǎng)足的發(fā)展。一直以來(lái)，面對(duì)臨床復(fù)雜、血管變異的病例，新型輸液技術(shù)（中長(zhǎng)導(dǎo)管、PICC置管、輸液港等）開(kāi)展帶來(lái)的相關(guān)并發(fā)癥等等疑難問(wèn)題，專(zhuān)科護(hù)士往往“單槍匹馬”處理靜脈輸液護(hù)理相關(guān)問(wèn)題，并沒(méi)有形成系統(tǒng)有序的管理體系。隨著專(zhuān)科的發(fā)展，靜脈輸液治療涉及多學(xué)科，如影像科、超聲醫(yī)學(xué)科、心內(nèi)科、心臟大血管外科、介入科、普外科、腫瘤科、感染管理科、藥學(xué)部等。青海大學(xué)附屬醫(yī)院腫瘤內(nèi)科一病區(qū)積極探索以血管通路護(hù)士為主導(dǎo)的多學(xué)科會(huì)診(N-MDT)，并逐漸告別“單打獨(dú)斗”的靜療時(shí)代，實(shí)現(xiàn)了以病人為中心的各診療科室的無(wú)縫隙連接，構(gòu)建一站式綜合靜脈輸液治療平臺(tái)，在第一時(shí)間處理疑難病例及會(huì)診病例，獲得最佳血管通路路徑及位置，及時(shí)提供治療方案，高效解決患者及同道們的難題。

以血管通路護(hù)士為主導(dǎo)的多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)(N-MDT)將充分肯定護(hù)理團(tuán)隊(duì)的執(zhí)行力和靜療團(tuán)隊(duì)工作的重要性。隨著青海大學(xué)附屬醫(yī)院PICC置管維護(hù)門(mén)診于2021年11月正式成立，標(biāo)志著我院血管通路技術(shù)的管理及水平已趨于成熟，日益受到患者和臨床護(hù)士的青睞。醫(yī)院靜療團(tuán)隊(duì)在護(hù)理部大力支持和全院護(hù)理同仁努力下已茁壯成長(zhǎng)，現(xiàn)已覆蓋到全院所有臨床科室，PICC置管小組作為靜療團(tuán)隊(duì)的一個(gè)重要組成部分，也為全院患者尤其是腫瘤患者提供了輸液通路的保障，使患者避免了因血管條件差等問(wèn)題而無(wú)法進(jìn)行下一步治療的現(xiàn)象。隨著置管患者的增多及置管范圍的普及及輸液港等輸液工具的使用增加，PICC技術(shù)難度與風(fēng)險(xiǎn)，以及靜療管理中存在的問(wèn)題也日趨突出，如遇到疑難復(fù)雜病歷、特殊體質(zhì)患者、異常并發(fā)癥，僅靠護(hù)理團(tuán)隊(duì)的力量已經(jīng)無(wú)法滿(mǎn)足患者多樣化的需求，故以血管通路護(hù)士為主導(dǎo)的MDT團(tuán)隊(duì)適應(yīng)時(shí)代的呼喚，尤其是青海大學(xué)附屬醫(yī)院做為青海省一家集教學(xué)及診療的綜合醫(yī)院，引領(lǐng)著區(qū)域血管通路管理工作的發(fā)展，更是需要引進(jìn)和探索這種管理運(yùn)作模式。

如在臨床工作中，遇到了以下特殊病歷：

病例1：患者，男，60歲，胃癌術(shù)后，左側(cè)上臂安裝永久性起搏器1年，如何放置PICC導(dǎo)管，并合理選擇置管部位和肢體，以避免導(dǎo)管與起搏器導(dǎo)管接觸而引起患者心律失常？

血管通路護(hù)士在置管前、中、后充分與心臟內(nèi)科醫(yī)生、影像科醫(yī)生、超聲科醫(yī)生溝通，患者外周血管條件差，不能進(jìn)食，必須進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)，因患者左側(cè)有心臟起搏器，其導(dǎo)線(xiàn)電極置入通路為左臂頭靜脈途徑至右心房處，安裝起搏器患者因其起搏電級(jí)線(xiàn)從鎖骨下靜脈至上腔靜脈段路徑與PICC導(dǎo)管相同，一般起搏器電極導(dǎo)線(xiàn)直徑為3㎜，常規(guī)4F的PICC導(dǎo)管外徑為1.34㎜，比起搏電極導(dǎo)線(xiàn)細(xì)50%，在送入PICC導(dǎo)管時(shí)可能會(huì)與電極導(dǎo)線(xiàn)纏繞，為避免和起搏器在同一側(cè)穿刺，故該患者選擇超聲引導(dǎo)下從右側(cè)貴要靜脈穿刺，心電腔內(nèi)電圖引導(dǎo)導(dǎo)管尖端到達(dá)上腔靜脈中下端CAJ位置。目前導(dǎo)管使用良好，未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。

病例2，患者，男，68歲，肺癌，上腔靜脈阻塞綜合征。如何選擇合適的輸液工具，并避免發(fā)生并發(fā)癥？

該患者由于上腔靜脈綜合征胸內(nèi)腫瘤壓迫上腔靜脈，使其壓力增高造成水腫加重，穿刺靜脈不能選擇上肢靜脈，故邀請(qǐng)血管外科及重癥醫(yī)學(xué)科專(zhuān)家會(huì)診，選擇在超聲引導(dǎo)下右側(cè)股靜脈PICC置管，PICC導(dǎo)管質(zhì)地柔軟，與CVC相比，舒適度提高，留置時(shí)間長(zhǎng)，為避免腹股溝處感染與血栓的發(fā)生，建立皮下隧道將導(dǎo)管出口移至大腿中部，術(shù)后邀請(qǐng)放射科在胃腸機(jī)下給予個(gè)性化體位攝片，導(dǎo)管尖端顯影于第1腰椎，下腔靜脈中上段。目前使用近1年，未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。

病例3：患者女，43歲，宮頸癌多發(fā)轉(zhuǎn)移，病情危重，曾就診于外地多家醫(yī)院，患者三天未進(jìn)食水，嘴唇干裂，皮膚呈重度脫水征象，如何為患者快速建立靜脈通路？

該患者雙上肢皮下組織疏松，超聲檢查下血管壁彈性差，滑動(dòng)不易固定，遂請(qǐng)超聲科協(xié)助檢查選擇穿刺靜脈，置管過(guò)程順利后床旁胸片示導(dǎo)管尖端位于脊柱左旁約第7胸椎水平，不是導(dǎo)管尖端常規(guī)放置最佳位置—上腔靜脈下三分之一與右心房交界處位置，立即聯(lián)系放射科、CT室、心臟科醫(yī)生會(huì)診，明確導(dǎo)管尖端位于永存左上腔靜脈中下段，未進(jìn)入冠狀靜脈竇及右心房，該患者PICC導(dǎo)管留置1月余病故。

上述三個(gè)病例在臨床實(shí)際工作中，需要反復(fù)權(quán)衡患者的治療與并發(fā)癥，包括并發(fā)癥的鑒別、留置時(shí)間、穿刺入路問(wèn)題、拔管時(shí)機(jī)、日常護(hù)理以及患者營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題等諸多問(wèn)題，護(hù)士只有與多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的共同合作才能通力應(yīng)對(duì)。這樣的例子還有很多，給護(hù)士為主導(dǎo)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作留下了許多探索的空間。

根據(jù)美國(guó)INS提出的開(kāi)展規(guī)范化血管通路工作指南，以及當(dāng)代醫(yī)學(xué)整體化、學(xué)科專(zhuān)業(yè)化的發(fā)展趨勢(shì)，青海大學(xué)附屬醫(yī)院以血管通路專(zhuān)科護(hù)士為主導(dǎo)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)需要適應(yīng)時(shí)代的發(fā)展和變化。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)聯(lián)合血管外科、超聲、胸外、血液、藥劑、營(yíng)養(yǎng)、感控等多學(xué)科專(zhuān)家，利用學(xué)科互補(bǔ)優(yōu)勢(shì)，建立更為科學(xué)、便捷的多學(xué)科靜脈治療診療體系，共同評(píng)估、決策、干預(yù)和解決問(wèn)題，共享經(jīng)驗(yàn)，以及質(zhì)量監(jiān)控。

以血管通路護(hù)士為主導(dǎo)的多學(xué)科靜療團(tuán)隊(duì)有著明確的分工。靜療組長(zhǎng)牽頭、支持、決策——血管通路管理組長(zhǎng)協(xié)調(diào)、組織、管理——核心成員負(fù)責(zé)會(huì)診、落實(shí)檢查——專(zhuān)科護(hù)士評(píng)估、置管、教育。

超聲科醫(yī)生——術(shù)前評(píng)估和篩查，血栓診斷和處理；血管外科醫(yī)生——血栓評(píng)估預(yù)防治療，導(dǎo)管斷裂和拔管困難處理；重癥科醫(yī)生——CRBSI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、預(yù)防、診斷及治療；胸外科醫(yī)生——疑難導(dǎo)管定位，導(dǎo)管異位調(diào)整策略；預(yù)防感染與控制科——導(dǎo)管相關(guān)感染監(jiān)控，提供感控新理念和新方法；藥劑師——治療方案藥物的評(píng)估，為醫(yī)護(hù)人員和患者進(jìn)行藥物咨詢(xún)指導(dǎo)。

只有發(fā)揮各專(zhuān)科技術(shù)與知識(shí)優(yōu)勢(shì)，戰(zhàn)勝疑難，專(zhuān)業(yè)水平會(huì)不斷提升。青海大學(xué)附屬醫(yī)院腫內(nèi)一利用專(zhuān)科護(hù)理特色優(yōu)勢(shì)，推廣N-MDT模式，強(qiáng)化醫(yī)院靜療管理質(zhì)量和水平。并提供上門(mén)居家服務(wù)，為患者提供了全程、優(yōu)質(zhì)、無(wú)縫隙的延伸護(hù)理服務(wù)，帶動(dòng)醫(yī)院的靜療學(xué)術(shù)水平大幅度提升。

供稿：腫瘤內(nèi)科一病區(qū) 李耀麗、王煥麗、更桑卓瑪