2018年8月，生活在青海省玉樹藏族自治州玉樹市拉秀鎮(zhèn)的小仙女（化名）腹部開始腫脹，汗流不止，也吃不下飯。一家人立即前往縣城醫(yī)院檢查，醫(yī)生建議到省城醫(yī)院進一步治療，故來到青海省婦女兒童醫(yī)院，一系列檢查后，2018年8月30日，小仙女被擬診為戈謝病。這是一種在我國極其罕見的疾病，治療該病的藥物價格極其昂貴。一張小小的診斷書，讓這個原本并不富裕的家庭雪上加霜，小仙女的爸爸賣了家里的牛給她治病，可是沒能支持多久，錢就用光了，小仙女的病情也越來越重。2019年3月25日，小仙女出現(xiàn)鼻衄不止，嚇壞了一家人，輾轉(zhuǎn)了很多地方，來到青海大學附屬醫(yī)院兒童血液病房住院。

 青海大學附屬醫(yī)院兒科主任曹海霞說，這是她工作23年中，首次見到戈謝病，由于是“罕見病”，治療“罕見病”的藥被形象的稱為“孤兒藥”。目前我國對“孤兒藥”的研發(fā)能力仍很弱，罕見病患者的治療藥物，基本依賴國外進口，很多罕見病只能選擇昂貴的進口藥或者無藥可用。

 小仙女在醫(yī)院住院時，總是一個人安靜地蜷縮在病床上，沉默寡言，瘦小的身軀一點也不像8歲的孩子，鼓起的腹部仿佛石頭般堅硬，那深邃的大眼睛中充滿了對生命的渴望。在醫(yī)院這個流動著人情冷暖的空間里，醫(yī)生們雖然每天都在參與別人的生老病死，但每當面對小仙女那天真渴望的眼神時，也難免心酸。

 

為此，于2019年5月16日，曹海霞主任特別邀請到了戈謝病領(lǐng)域的專家為兒科全體醫(yī)護人員舉行了“戈謝病的早期診斷與篩查”的專題講座，目的不光是提高兒科醫(yī)護人員對該病的學習與認識，更是呼吁更多的人參與到該病的診治過程中，希望在不久的未來讓“罕見病”變得不再罕見。

 

 戈謝病是即葡糖腦苷脂病，是一種家族性糖脂代謝疾病，為染色體隱性遺傳，是溶酶體沉積病中最常見的一種。葡糖腦苷脂是一種可溶性的糖脂類物質(zhì)，是細胞的組成成分之一，在人體內(nèi)廣泛存在。由于葡糖腦苷脂酶的缺乏而引起葡糖腦苷脂在肝、脾、骨骼和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的單核-巨噬細胞內(nèi)蓄積而發(fā)病，產(chǎn)生相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。戈謝病在世界各地均有發(fā)病。猶太人群發(fā)病率較高。我國在1948年首次報道以來，各地均有報告，尤其河北、山東、河南及遼寧病例報告較多。

臨床表現(xiàn)：根據(jù)戈謝病發(fā)病的急緩、內(nèi)臟受累程度及有無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀將其分為三種類型：慢性型（非神經(jīng)型、成人型、Ⅰ型）、急性型（Ⅱ型、神經(jīng)型）、亞急性型（Ⅲ型、神經(jīng)型）和亞急性型（Ⅲ型、神經(jīng)型）。同時根據(jù)亞急性型臨床表現(xiàn)又分為Ⅲa、Ⅲb、Ⅲc。由于葡糖腦苷脂酶缺乏的程度不同，臨床表現(xiàn)會較大的差異。

主要表現(xiàn)：

① 生長發(fā)育落后于同齡人，甚至倒退；

② 肝脾進行性腫大，尤以脾大更明顯，出現(xiàn)脾功能亢進、門脈高壓；

③ 骨和關(guān)節(jié)受累，可見病理性骨折；

④ 皮膚表現(xiàn)為魚鱗樣皮膚改變，暴露部位皮膚可見棕黃色斑；

⑤ 中樞神經(jīng)系統(tǒng)受侵犯出現(xiàn)意識改變、語言障礙、行走困難、驚厥發(fā)作等；

⑥ 肺部受累有咳嗽、呼吸困難、肺動脈高壓；

⑦ 眼部受累表現(xiàn)眼球運動失調(diào)、水平注視困難、斜視等。

兒童戈謝病患者的特征性表現(xiàn)：骨骼受累常為首發(fā)癥狀；骨骼疾病發(fā)生率高，嚴重者可致殘；生長落后；發(fā)育延遲；骨量減少；表型以神經(jīng)病變型為主。

診斷：根據(jù)臨床肝、脾腫大或有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、骨髓涂片檢查見到戈謝細胞、血清酸性磷酸酶增高即可做出初步診斷，進一步確診應(yīng)做白細胞或培養(yǎng)的皮膚成纖維細胞中β-葡糖腦苷脂酶活性。

戈謝細胞：胞體大,直徑20-100μm，紅細胞的5-6倍，卵圓形或多邊不規(guī)則形，胞漿量豐富,含大量紫藍色與細胞長軸平行的粗暗的洋蔥皮樣條紋樣結(jié)構(gòu)，交織成網(wǎng)，核偏心，圓或橢圓，1-3個，染色質(zhì)粗糙，PAS染色強陽性，POX陰性。

 

酶學檢測（葡萄糖腦苷脂酶活性檢測）為戈謝病確診金標準。當其外周血白細胞或皮膚成纖維細胞中葡萄糖腦苷脂酶活性明顯降低至正常值的30%以下時，即可確診戈謝病。葡萄糖腦苷脂酶活性檢測可通過以下兩種方式進行：

①  血樣本法：在指定的實驗室采集新鮮的全血樣本進行葡萄糖腦苷脂酶檢測，是最準確、可靠的診斷方式。

②  干血紙片法（又稱干血斑法，DBS）：采集患者血液并滴到指定濾紙片上，濾紙片是血液標本采集和運輸?shù)臉O好載體，可以通過郵寄、快遞等簡便的運輸方式送到指定實驗室進行檢測。

 

 

治療：

1.脾切除：適用于巨脾，伴脾功能亢進者，年齡在4～5歲或5歲以上，可以改善臨床癥狀。對于Ⅰ型和Ⅲ型部分患者建議脾切除術(shù)。

2.酶替代治療：是治療戈謝病的標準方法。對于延長患者壽命、提高生存質(zhì)量有顯著效果。絕大多數(shù)臨床癥狀改善，臟器不再繼續(xù)受累。主要用于戈謝�、裥椭委煛�對Ⅲ型患者不是酶替代療法的適應(yīng)證。

3.基因治療：應(yīng)用造血祖細胞，成肌細胞移植，將GBA基因?qū)�入患者體內(nèi)，并通過其增生特性在體內(nèi)獲得大量含有GBA基因的細胞，產(chǎn)生具有生物活性的β-葡糖腦苷脂酶，起到持久治療作用。

4.對癥治療：包括支持、營養(yǎng)、輸血等。對Ⅱ型患者還需止痛、解痙等。

 

最后，曹海霞主任進行總結(jié)：罕見病在巨大人口數(shù)量為分母的前提下，得病概率很低，可是對每一個個體患者來說，就是一個是與否的黑暗分割線。在罕見病的領(lǐng)域，常聽到一句話，“診斷罕見病的醫(yī)生更罕見”。通過此次的學習，希望每個兒科醫(yī)護人員都能主動參與到罕見病的認識與診斷過程中，今后在臨床工作中能夠幫助到更多的罕見病患者，讓罕見病不再罕見。每個人都有健康生活的權(quán)利，作為醫(yī)者，我們不是上帝，卻承擔了上帝拯救人世間的責任。在醫(yī)學這片圣神的領(lǐng)域，每個人都要有一顆敬畏之心，認真負責的對待每一位患者和每一種疾病。

 

供稿：兒科    劉婧