一、概述

踝關(guān)節(jié)扭傷是最常見的損傷之一，每天一萬(wàn)人中就有一例踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻傷。如此算來，每天英國(guó)有5000例、美國(guó)有27000例該損傷發(fā)生，中國(guó)則會(huì)有132129該病患者。醫(yī)院急診患者中踝關(guān)節(jié)扭傷占7～10%。運(yùn)動(dòng)損傷中踝關(guān)節(jié)扭傷也是最常見的損傷，其發(fā)病率為16%。踝關(guān)節(jié)扭傷的患者年齡多數(shù)小于35歲，通常為15～19歲，年輕運(yùn)動(dòng)員中發(fā)生率為10%～30%。不同的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目踝關(guān)節(jié)扭傷的發(fā)生率各異，詳見表1。

表1. 各項(xiàng)運(yùn)動(dòng)中踝關(guān)節(jié)韌帶損傷的頻率

運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目	百分比
籃球	31.5
足球	19.2
排球	13.7
田徑	13.4
體操	7.9
網(wǎng)球	3.3
滑雪	0.3
橄欖球	1.9
草地橄欖球	1.6
柔道	0.5
擊劍	0.5
空手道	0.5
摩托車越野	0.5
游泳和水球	0.5
曲棍球	0.3
健美	0.3
法式拳擊	0.3

踝關(guān)節(jié)扭傷后59%遺留疼痛、腫脹、僵硬感和不穩(wěn)等癥狀，這些癥狀的存在導(dǎo)致患者的活動(dòng)受限，大多數(shù)患者傷后較傷前運(yùn)動(dòng)水平下降，甚至日常生活受限。接近40%的患者傷后踝關(guān)節(jié)處于不穩(wěn)狀態(tài)，易致反復(fù)扭傷和疼痛，嚴(yán)重者可出現(xiàn)足內(nèi)翻畸形或足外翻畸形。踝關(guān)節(jié)扭傷所致不穩(wěn)分為外側(cè)不穩(wěn)和內(nèi)側(cè)不穩(wěn)，外側(cè)不穩(wěn)合并關(guān)節(jié)軟骨損傷的發(fā)生率為55%，以距骨軟骨損傷為主。內(nèi)側(cè)不穩(wěn)合并軟骨損傷的發(fā)生率為98%。軟骨損傷是踝關(guān)節(jié)扭傷遺留疼痛的主要原因之一，其它如軟組織撞擊、滑膜炎等也是重要原因。因此正確診斷和合理治療踝關(guān)節(jié)韌帶損傷是至關(guān)重要的。

 

二、認(rèn)識(shí)踝關(guān)節(jié)

組成：骨性結(jié)構(gòu)及韌帶。骨性結(jié)構(gòu)：踝關(guān)節(jié)由脛腓骨遠(yuǎn)端、距骨跟骨等組成；韌帶：內(nèi)側(cè)副韌帶+外側(cè)副韌帶

 

（一）內(nèi)側(cè)副韌帶  內(nèi)側(cè)副韌帶又稱三角韌帶，由前至后呈扇形穩(wěn)定踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，是踝關(guān)節(jié)最強(qiáng)大的韌帶。三角韌帶分為淺深兩層，深層的作用更重要。淺層包括舟脛韌帶和跟脛韌帶。深層連接內(nèi)踝尖的下表面和距骨體內(nèi)側(cè)面，包括距脛前韌帶和距脛后韌帶。主要作用是防止踝關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)過度外展和外翻，限制距骨外翻、旋前以及前移。

 

（二）外側(cè)副韌帶  外側(cè)副韌帶由3束組成，由前向后分別是距腓前韌帶、跟腓韌帶和距腓后韌帶。主要作用為限制距骨前移和內(nèi)翻。

 

三、踝關(guān)節(jié)韌帶急性損傷

踝關(guān)節(jié)韌帶急性損傷是非常多見的運(yùn)動(dòng)損傷，在關(guān)節(jié)韌帶損傷中發(fā)病率最高。其中又以外側(cè)副韌帶損傷最常見。

 

（一）外側(cè)副韌帶急性損傷

根據(jù)韌帶斷裂程度不同，可將損傷分為3度。I度損傷是指韌帶拉傷，關(guān)節(jié)無(wú)不穩(wěn)定。II度損傷是指韌帶部分?jǐn)嗔�，輕度不穩(wěn)定；韌帶完全斷裂為III度損傷，同時(shí)合并明顯的不穩(wěn)定。

1、表現(xiàn) 踝關(guān)節(jié)扭傷后外側(cè)軟組織腫脹、疼痛，嚴(yán)重時(shí)有瘀斑，伴有不同程度的活動(dòng)受限。嚴(yán)重者患側(cè)不能負(fù)重行走。

 

2、查體 

①壓痛：壓痛點(diǎn)主要在踝關(guān)節(jié)外側(cè)。

②足旋后試驗(yàn)：重復(fù)損傷動(dòng)作，將足被動(dòng)旋后，外側(cè)相應(yīng)的損傷部位即出現(xiàn)疼痛。

③前抽屜試驗(yàn)：目的是檢查外側(cè)副韌帶是否完全斷裂。檢查者一手握住小腿遠(yuǎn)端，一手握住足跟，使距骨向前錯(cuò)動(dòng)。兩側(cè)對(duì)比，如果傷側(cè)錯(cuò)動(dòng)范圍較大即為陽(yáng)性。

④內(nèi)翻應(yīng)力試驗(yàn)：將踝關(guān)節(jié)被動(dòng)內(nèi)翻，如果傷側(cè)踝關(guān)節(jié)在外側(cè)關(guān)節(jié)隙的“開口”程度較大即為陽(yáng)性。說明距腓前韌帶或跟腓韌帶完全斷裂。

3、相關(guān)檢查  包括踝關(guān)節(jié)X線、關(guān)節(jié)造影和MRI（核磁共振）。

①X線：包括踝關(guān)節(jié)前后位、側(cè)位、踝穴位和應(yīng)力位，初步判斷排除是否有骨折。

②關(guān)節(jié)造影或腱鞘造影：用以診斷韌帶是否完全斷裂。由于這些檢查均為有創(chuàng)性檢查，而且假陽(yáng)性率和假陰性率較高，所以不需要常規(guī)進(jìn)行。

③MRI：踝關(guān)節(jié)中立位或背伸10度位軸位片可清晰的顯示距腓前韌帶和距腓后韌帶。

4、治療 根據(jù)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性確定治療方案。治療的目的是使患者盡快的、在最大程度上恢復(fù)到傷前運(yùn)動(dòng)水平。

（1）保守治療  適用于踝關(guān)節(jié)無(wú)不穩(wěn)定或輕度不穩(wěn)定的病例。急性期應(yīng)予以冰敷、加壓包扎、休息（患肢制動(dòng)）和抬高患肢。

 

 

疼痛減輕后可嘗試踝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)，逐漸負(fù)重行走，并進(jìn)行肌力練習(xí)；疼痛消失后可進(jìn)行肌力練習(xí)和各種功能性運(yùn)動(dòng)，例如直線跳、Z形跳、8字跳等。傷后3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行體育運(yùn)動(dòng)時(shí)應(yīng)使用護(hù)踝或繃帶保護(hù)踝關(guān)節(jié)。

 

（2）手術(shù)治療  適用于踝關(guān)節(jié)明顯不穩(wěn)定的患者。研究發(fā)現(xiàn)，距腓前韌帶和跟腓韌帶均發(fā)生斷裂時(shí)，保守治療約58％的患者療效滿意，而手術(shù)治療滿意率可達(dá)89％。懷疑有關(guān)節(jié)內(nèi)骨軟骨損傷時(shí)，應(yīng)進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡探查，取出關(guān)節(jié)游離體。術(shù)后石膏固定3周，早期開始進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌肉力量以及本體感覺等康復(fù)訓(xùn)練。

（二）內(nèi)側(cè)副韌帶（三角韌帶）急性損傷

足外翻或旋前造成踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷。三角韌帶損傷在踝關(guān)節(jié)扭傷中所占比例小于5％，通常和其它損傷同時(shí)存在。

1、表現(xiàn) 踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)軟組織腫脹、疼痛，嚴(yán)重時(shí)有瘀斑，伴有不同程度的活動(dòng)受限。

2、查體

①壓痛：內(nèi)踝尖下方壓痛最明顯。

②足旋前試驗(yàn)：重復(fù)損傷動(dòng)作，將足被動(dòng)旋前，內(nèi)側(cè)相應(yīng)的損傷部位即出現(xiàn)疼痛。

③前抽屜試驗(yàn)和外翻應(yīng)力試驗(yàn)：檢查方法同外側(cè)副韌帶斷裂，區(qū)別在于檢查內(nèi)側(cè)副韌帶時(shí)應(yīng)力試驗(yàn)做外翻動(dòng)作。

3、相關(guān)檢查：包括踝關(guān)節(jié)X線、關(guān)節(jié)造影和MRI。

①X線：包括踝關(guān)節(jié)前后位、側(cè)位、踝穴位和應(yīng)力位。注意如果踝穴位內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙大于4mm，可診斷三角韌帶斷裂。

②關(guān)節(jié)造影：三角韌帶完全斷裂時(shí)，踝關(guān)節(jié)造影劑會(huì)溢出關(guān)節(jié)外。但此檢查為有創(chuàng)性檢查，不需要常規(guī)進(jìn)行。

③MRI：急性損傷時(shí)表現(xiàn)為低信號(hào)的韌帶中出現(xiàn)片狀高信號(hào)、韌帶消失、連續(xù)性中斷、周圍軟組織水腫以及關(guān)節(jié)腔積液等。

4、治療

（1）保守治療  單純的內(nèi)側(cè)副韌帶損傷非常少見，通常損傷較輕，僅需保守治療。包括休息、冰敷、加壓包扎和抬高患肢等方法。合并下脛腓分離時(shí)，如果閉合復(fù)位后踝穴恢復(fù)正常，并且無(wú)彈性抵抗，可將踝關(guān)節(jié)維持于輕度跖屈、內(nèi)翻位石膏固定3周。然后換用中立位石膏再固定3周，此期間可部分負(fù)重。整個(gè)過程中需進(jìn)行X線復(fù)查，確保下脛腓聯(lián)合無(wú)分離。

（2）手術(shù)治療  如果合并下脛腓分離，閉合復(fù)位失敗則需手術(shù)治療。手術(shù)包括下脛腓分離復(fù)位、橫向螺釘固定下脛腓關(guān)節(jié)、縫合撕裂的三角韌帶等。少數(shù)患者出現(xiàn)單純?nèi)�角韌帶斷裂后形成不穩(wěn)也需手術(shù)治療。

四、踝關(guān)節(jié)慢性不穩(wěn)

踝關(guān)節(jié)慢性不穩(wěn)主要由韌帶的陳舊損傷引起，如果有癥狀，首先應(yīng)該保守治療。

（一）踝關(guān)節(jié)外側(cè)慢性不穩(wěn)

1、病因  由距腓前韌帶和跟腓韌帶的陳舊損傷引起。

2、表現(xiàn)  踝關(guān)節(jié)有不穩(wěn)感，容易反復(fù)內(nèi)翻或旋后扭傷，尤其在不平的地面或進(jìn)行體育運(yùn)動(dòng)時(shí)。

3、檢查

①壓痛：慢性期疼痛和壓痛不明顯。

②抽屜試驗(yàn)和內(nèi)翻試驗(yàn)：和對(duì)側(cè)相比，踝關(guān)節(jié)松弛、活動(dòng)度明顯增大。

4、相關(guān)檢查：包括踝關(guān)節(jié)X線和MRI。

①X線：包括踝關(guān)節(jié)前后位、側(cè)位、踝穴位和應(yīng)力位。根據(jù)應(yīng)力位判斷踝關(guān)節(jié)的松弛程度。合并踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)病時(shí)，X線可見增生骨贅。

②MRI：韌帶損傷慢性期的表現(xiàn)為韌帶缺失、變細(xì)、松弛彎曲或由于瘢痕增生、血腫機(jī)化而增粗。同時(shí)可明確是否合并關(guān)節(jié)軟骨損傷、撞擊綜合征。

5、治療

（1）保守治療  主要是進(jìn)行肌力練習(xí)，例如提踵訓(xùn)練、內(nèi)翻及外翻抗阻練習(xí)等。運(yùn)動(dòng)員可用橡皮膏支持帶加強(qiáng)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，進(jìn)行正常訓(xùn)練和比賽。

（2）手術(shù)治療  保守治療失敗應(yīng)考慮手術(shù)治療，術(shù)后非負(fù)重石膏固定踝關(guān)節(jié)于中立位3周，然后換為行走石膏固定5周。

（二）踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)慢性不穩(wěn)

1、病因  由三角韌帶陳舊損傷引起，較少見。

2、表現(xiàn) 踝關(guān)節(jié)有不穩(wěn)感，容易反復(fù)外翻扭傷，尤其在不平的地面或進(jìn)行體育運(yùn)動(dòng)時(shí)。

3、檢查 

①壓痛：慢性期疼痛和壓痛不明顯。 

②抽屜試驗(yàn)和內(nèi)翻試驗(yàn)：和對(duì)側(cè)相比，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯增大。

4、相關(guān)檢查：包括踝關(guān)節(jié)X線和MRI。

①X線：常規(guī)X線檢查多正常，內(nèi)踝尖三角韌帶附著處可有撕脫骨折。外旋應(yīng)力X線可除外隱性的下脛腓聯(lián)合分離。外翻應(yīng)力位如發(fā)現(xiàn)距骨傾斜角度大于10度，即可診斷踝內(nèi)側(cè)不穩(wěn)定。

②MRI：韌帶損傷慢性期的表現(xiàn)為韌帶缺失、變細(xì)、松弛彎曲或由于瘢痕增生、血腫機(jī)化而增粗。同時(shí)可明確是否合并關(guān)節(jié)軟骨損傷、撞擊綜合癥。

5、治療

（1）保守治療 以肌力練習(xí)為主，包括脛骨后肌、脛骨前肌、屈踇長(zhǎng)肌等。運(yùn)動(dòng)員可用橡皮膏支持帶加強(qiáng)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，進(jìn)行正常訓(xùn)練和比賽。

（2）手術(shù)治療  保守治療失敗應(yīng)考慮手術(shù)治療。術(shù)后非負(fù)重石膏固定踝關(guān)節(jié)于中立位3周，然后換為行走石膏固定5周。

 

供稿：創(chuàng)傷骨科    李光

注：文中部分圖片來源于網(wǎng)絡(luò)