為進(jìn)一步提高病案首頁填報(bào)質(zhì)量，2025年4月30日上午，在青海大學(xué)附屬醫(yī)院乳腺診療中心科室示教室，病案統(tǒng)計(jì)科和醫(yī)療保障管理部聯(lián)合組織開展了首頁規(guī)范化填報(bào)和DRGS診斷合理選擇專題培訓(xùn)，科室全體醫(yī)護(hù)人員參加此次培訓(xùn)。

    培訓(xùn)會(huì)由乳腺診療中心劉震副主任主持，他強(qiáng)調(diào)，病案質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量的核心部分，填報(bào)的質(zhì)量充分體現(xiàn)科室的管理水平和專科水平。在國家三級公立醫(yī)院考核和醫(yī)保DRGS付費(fèi)模式雙背景下，病案質(zhì)量的重要性不言而喻。源頭數(shù)據(jù)的完整、準(zhǔn)確是各項(xiàng)考核和醫(yī)保結(jié)算的核心來源。病案首頁是病案中信息最核心，最標(biāo)準(zhǔn)，最重要的部分。病案統(tǒng)計(jì)科和醫(yī)療保障管理部的聯(lián)合授課在當(dāng)下是十分必要和及時(shí)的。臨床科室和病案統(tǒng)計(jì)科，醫(yī)療保障管理部面對面的溝通交流，打破了信息壁壘，暢通了溝通渠道，增強(qiáng)了三方了解，為臨床實(shí)際工作鋪平了道路。

    針對首頁的規(guī)范填寫，病案統(tǒng)計(jì)科編碼員從五個(gè)方面展開介紹。從科室的2024 年報(bào)和2025年第一季度基本數(shù)據(jù)回顧，對主要病種和主要手術(shù)和操作等方面進(jìn)行匯報(bào)。對國家相關(guān)部門對首頁規(guī)范化填寫相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的解讀，使醫(yī)護(hù)人員對自己的職責(zé)再次明晰。隨后用典型案例對臨床首頁填寫現(xiàn)狀進(jìn)行分析，從主要診斷和主要手術(shù)操作選擇，其他診斷，入院病情的選擇，病歷書寫規(guī)范等方面，講解了填寫要求及原則等重點(diǎn)內(nèi)容。結(jié)合�？铺攸c(diǎn)對乳腺診療中心首頁常見的問題進(jìn)行反饋和分析，指出了病案首頁三大板塊各項(xiàng)目填寫要求及常見問題，重點(diǎn)解讀了易混淆易錯(cuò)點(diǎn)，并在其中穿插拒付案例。并匯總成16條注意要點(diǎn)再次匯總強(qiáng)調(diào)。

    醫(yī)療保障管理部DRG專員從既往拒付案例作數(shù)據(jù)逐條分析，指出主要診斷選擇錯(cuò)誤，操作漏填，主要診斷和主要手術(shù)或操作的不匹配是科室被拒付的主要原因。隨后對DRGS主要診斷的選擇，各勾選項(xiàng)的意義所在，日間手術(shù)等多維度仔細(xì)說明講解。使臨床醫(yī)師對首頁填寫中主要診斷等的選擇和醫(yī)保結(jié)算清單中主要診斷主要手術(shù)或操作選擇的異同有了清晰的了解。在交流環(huán)節(jié)，編碼員和醫(yī)保專員對臨床醫(yī)師提出的問題逐一解答。

    此次培訓(xùn)內(nèi)容與實(shí)際工作緊密結(jié)合，實(shí)用性強(qiáng)，提升了醫(yī)務(wù)人員對首頁正確填寫重要性的認(rèn)識，在今后工作中，乳腺診療中心各位醫(yī)師表示將學(xué)以致用，嚴(yán)格按相關(guān)政策及標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)病案質(zhì)量管理，規(guī)范填寫相關(guān)數(shù)據(jù)碼，并加強(qiáng)三方聯(lián)動(dòng)，推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量管理水平邁上新臺階。

供稿：病案統(tǒng)計(jì)科/醫(yī)療保障管理部   傅大強(qiáng)\陳有璽