2020年7月20日上午，青海大學(xué)附屬醫(yī)院門診腫瘤多學(xué)科會(huì)診中心特邀請(qǐng)腫瘤內(nèi)二科、放療科、影像中心、老年一科、心胸外科、感染科、呼吸科等專業(yè)的多位專家對(duì)一例疑難病例進(jìn)行了聯(lián)合會(huì)診，認(rèn)真討論了患者的病情，提出了下一步的檢査和治療方案，病例討論過程，最終治療方案，MDT方案執(zhí)行情況如下。

患者馬某，男，28歲以“咳嗽、胸悶、氣憋伴發(fā)熱、乏力5天，加重1天”為主訴，于2020年7月8日以“左側(cè)胸腔積液、肺部感染、肺結(jié)核”收住老年一科。入院前5天不慎受涼后開始出現(xiàn)干咳無痰，伴肌肉酸痛，逐漸出現(xiàn)胸悶、氣憋癥狀，伴左側(cè)胸背部脹痛，偶感頭暈、頭痛，進(jìn)食減少，在家自服感冒藥(具體描述不詳)，癥狀無明顯好轉(zhuǎn)。入院前1天自覺上述癥狀較前加重，來醫(yī)院老年一門診，行胸部正位片提示：左側(cè)肺門處軟組織包塊影，左側(cè)胸腔積液，建議治療后復(fù)查。血常規(guī)：白細(xì)胞11.69x109/L，中性粒細(xì)胞百分比80.8％偏高，故以“左側(cè)胸腔積液、肺部感染、肺結(jié)核?”收住老年一，既往無特殊病史。入院査體：T38.4℃表情痛苦，神志清楚，精神欠佳，口唇輕度發(fā)紫，咽部略充血，胸廓對(duì)稱。左側(cè)胸壁輕壓痛陽(yáng)性，左5-8肋間叩該星濁音，左下肺觸診語(yǔ)顫減弱。聽診左肺呼吸音低，右肺呼吸音略粗，雙肺未聞及明顯干濕性啰音。初步診斷：胸腔積液(雙側(cè))，肺結(jié)核?肺結(jié)節(jié)，輕度貧血。入院后完善相關(guān)檢查：2020年7月8日急查心電圖：竇性心動(dòng)過速、電軸左偏、大致正常心電圖；血?dú)夥治觯憾�氧化碳分�?span>31.9mmHg，氧分壓5mmHg偏低：降鈣素原測(cè)定0.40ng/mL偏高；心肝腎功能及電解質(zhì)：白蛋白33.2g/L，尿酸198umol/L，隨機(jī)葡萄糖6.6mmol/L，鈉132.1 mmol/L均偏低。入院后診斷“重癥肺炎、胸腔積液、肺結(jié)核?左肺門病灶性質(zhì)特定”。給予清淡飲食，低流量吸氧，臥床休息，避免劇烈活動(dòng)，“頭孢他啶2.0g靜點(diǎn)q12h”配合補(bǔ)液等治療，聯(lián)合應(yīng)用“左氧氟沙星氯化鈉注射液0.3g靜點(diǎn)q12h”抗感染治療。次日常規(guī)檢查：C反應(yīng)蛋白245.00mg/L及血沉74.00mm/h偏高；血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.00×109/L及中性粒細(xì)胞百分比83.6％偏高，血紅蛋白124.0g/L輕度低于正常；生化全套：白蛋白378g/L，尿酸167 umol/L，膽堿酶4786U/L，鐵2.60umol/L，淀粉酶31U/L；核醫(yī)學(xué)腫瘤七項(xiàng)：糖基類抗原125，74.40U/mL，鐵蛋白465.22ng/mL；乙肝及呼吸道病毒陰性；Y干擾素放試驗(yàn)陽(yáng)性：PPD試驗(yàn)陰性。2020-07-09胸部增強(qiáng)CT：1.雙側(cè)胸腔積液，左側(cè)為著并局部包裏，鄰近肺組織膨脹不全，左側(cè)胸腔置管；2.右肺上葉尖段磨玻璃小結(jié)節(jié)，考慮肺占位?建議下年度隨診；3.右肺上葉后段、下葉、左肺上葉尖后段及舌段滲出影及少許實(shí)變影，考慮慢性炎癥；右背側(cè)胸膜增厚。經(jīng)抗感染支持對(duì)癥治療后體溫逐漸下降，波動(dòng)于36.5-38.5℃，精神狀態(tài)及進(jìn)食情況較入院前明顯好轉(zhuǎn)。2020年7月9日血?dú)夥治觯谎醴謮?span>50mmHg，考慮與患者胸腔積液、重癥肺部感染有關(guān)，予以胸腔閉合式引流術(shù)后引流出淡黃色胸水約200ml，持續(xù)低流量吸氧后胸悶減輕。于7月11日在B超引導(dǎo)下行胸腔穿刺引流，引出淡黃色絮狀胸水500ml左右，胸水送相關(guān)檢查結(jié)果提示；胸水細(xì)菌培養(yǎng)及找抗酸杄菌無異常；胸水常規(guī)：黃色、渾濁、無凝塊，蛋白定性1+，白細(xì)胞計(jì)數(shù)0x106/L；胸水生化：總蛋白54.3g/L，葡萄糖0.1mmol/L，乳酸脫氫酶1985U/L，腺苷脫氨酶41.0U/L；復(fù)査血常規(guī)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.99X109/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.89x1012/L，血紅蛋白124.0g/L，血小板計(jì)數(shù)322x109/L；(2020年7月11日)。7月13日請(qǐng)感染科黨亞柏主任會(huì)診考慮細(xì)菌感染可能性大，建議反復(fù)留胸水送檢�；颊哂�7月15日不慎受涼后再次出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.3℃，并出現(xiàn)寒戰(zhàn)，自覺鼻塞，流涕，咳嗽較前加重，痰不易咳出，伴食欲減退，并繼續(xù)抗感染治療，近3日體溫波動(dòng)在36.8℃-39.5℃之間，反復(fù)抽血培養(yǎng)送檢，結(jié)果陰性。2020年7月16日復(fù)查胸部增強(qiáng)CT提示:與2020年7至9日片比較：雙側(cè)胸腔積液，左側(cè)為著并局部包裹，鄰近肺組織膨脹不全較前減輕；右肺上葉尖段肺占位未見顯示；心包積液：右肺上葉后段、下葉、左肺上葉尖后段及舌段滲出影及少許實(shí)變影較前減輕，考慮慢性炎癥；右背側(cè)胸膜增厚較前減輕。7月17日再次請(qǐng)感染科黨亞柏主任會(huì)診，由于胸水量少無法送檢，根據(jù)各項(xiàng)炎性指標(biāo)及目前治療效果仍考慮細(xì)菌感染可能性大，建議加強(qiáng)抗感染治療，予以更換莫西沙星繼續(xù)抗炎治療。復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.36x109/L，血紅蛋白128.0g/L，中性粒細(xì)胞百分比81.0％：C反應(yīng)蛋白57.60mg/L、血沉84.00mm/h較前下降；電解質(zhì)+腎+心肝功：白蛋白40.4g/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶70U/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶41U/L，肌紅蛋白135ng/mL；咽拭子口腔真菌涂片陰性。7月20日再次B超引導(dǎo)下胸腔穿刺引流，引出約10ml淡紅色渾濁胸水，送檢結(jié)果提示胸水常規(guī)：外觀血性、渾濁、有凝塊，蛋白定性陰性，白細(xì)胞計(jì)數(shù)22528x109/L，單核34％，多核6％；胸水生化：總蛋白55.6g/L，葡萄糖0.5mmol/L，乳酸脫氫酶9895U/L，腺苷脫氨酶159.0U/L。胸腔彩超：右側(cè)胸腔可見少量積液，積液最大深度16mm，不宜穿刺；左側(cè)胸腔可見少量積液，積液最大深度38mm，內(nèi)見光帶分隔及細(xì)密光點(diǎn)，不宜穿刺；復(fù)查C反應(yīng)蛋白84.30mg/L及血沉80.00mm/h較前下降仍偏高：繼續(xù)予以抗感染、化痰止咳、營(yíng)養(yǎng)支持等治療，胸水送檢后暫無法確診結(jié)核性胸腔積液。γ干擾素陽(yáng)性，PPD試驗(yàn)陰性，請(qǐng)感染科會(huì)診后暫不支持結(jié)核考慮細(xì)菌感染可能性大，建議反復(fù)送檢胸水，因胸腔彩超提示胸水減少且不宜穿刺送檢。目前診斷左側(cè)膿胸、重癥肺炎、胸腔積液(雙側(cè))、左肺部分實(shí)變、I型呼吸衰竭、肺結(jié)核?肺結(jié)節(jié)低蛋白血癥、輕度貧血。

會(huì)診目的：明確診斷、協(xié)助治療。

老年一科：

劉穎匯報(bào)完病情代青湘補(bǔ)充發(fā)言，患者年輕男性，目前存在診斷及治療困難：1.排除肺部、胸腔積液、是否是結(jié)核?此患者r干擾素陽(yáng)性。2.排除右肺腫瘤?胸水乳酸脫氫酶高、腫瘤標(biāo)記物偏高。3.感染：左側(cè)包裹性胸腔積液，膿胸，第二次穿刺只抽出10m1，可能與包裏、隔、纖維化嚴(yán)重有關(guān)，無法做病理細(xì)胞學(xué)檢査。4.治療方案：是否反復(fù)沖洗?內(nèi)科繼續(xù)抗感染保守治療?外科介入打開沖洗?

影像中心：

栗海龍主任閱片后提出：2020-7-9胸部CT考慮雙側(cè)胸腔積液，左側(cè)為著并局部包裹，鄰近肺組織膨脹不全，左側(cè)胸腔置管；右肺上葉尖段磨玻璃小結(jié)節(jié)，考慮占位?右肺上葉后段、下葉、左肺上葉尖后段及舌段滲出影及少許實(shí)變影，考慮慢性炎癥。經(jīng)過7天抗炎對(duì)癥治療，2020-07-16胸部CT與（2020-07-09）比較考慮：雙肺內(nèi)滲出較前減少，左肺下葉基本復(fù)張，左側(cè)胸腔積液減少；左側(cè)膿胸并局部包裹，鄰近肺組織膨脹不全較前減輕；右肺上葉尖段磨玻璃小結(jié)節(jié)未見顯示；心包積液；右肺上葉后段、下葉、左肺上葉尖后段及舌段滲出考慮慢性炎癥。目前從第二次CT閱片考慮，左下肺肋間有包裹性積液，壁増厚、密度稍高考慮膿液可能性大。

感染性疾病科：

黨亞柏主任醫(yī)師聽完病情介紹后認(rèn)為，炎性特異性指標(biāo)(PCT、CRP、WBC)升高明顯，起病急，反復(fù)胸腔穿刺抽胸水化驗(yàn)白細(xì)胞仍高，既往無結(jié)核病史，無明顯盜汗、乏力、午后的低熱、消瘦，肺結(jié)核診斷不成立，且抗炎治療有效，結(jié)合影像及臨床治療，仍考慮細(xì)菌感染可能性大，建議超聲引導(dǎo)下反復(fù)胸腔穿刺抽胸水送中心實(shí)驗(yàn)室查相關(guān)病原體。

腫內(nèi)二科：

李國(guó)元主任發(fā)言，患者年輕男性，因受涼急性發(fā)病，體溫高，第一次胸部CT示:胸腔積液，右肺部有占位?經(jīng)抗炎對(duì)癥治療后積液減少，肺部浸潤(rùn)影變少，血常規(guī)中性偏高，腫瘤標(biāo)記物偏高，糖基類抗原125，74.40U/mL，鐵蛋白465.22g/mL，胸水白細(xì)胞計(jì)數(shù)22528x109/L，LDH高，這是非特異性指標(biāo)可能與感染有關(guān)。第二次復(fù)査胸部CT無明顯肺部占位，考慮肺部慢性炎癥，左側(cè)胸腔積液(包裏性)。比較遺憾的是第一次胸水沒做癌細(xì)胞檢査，后期形成膿液，抽胸水困難無法進(jìn)行病理找癌細(xì)胞。建議：痰培養(yǎng)找細(xì)菌、支原體、真菌;后期繼續(xù)胸水找腫瘤細(xì)胞、細(xì)菌微生物培養(yǎng);定期復(fù)査胸部CT;繼續(xù)莫西沙星治療。

呼吸科：

拉周主任發(fā)言，病程短，病史當(dāng)中有高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽。入院后查炎性指標(biāo)及白細(xì)胞均増高。胸部CT示：左側(cè)胸腔積液，左肺下葉膨脹不全，左側(cè)包裹性胸腔積液。胸水化驗(yàn):ADA(第一次)41，LDH明顯增高，細(xì)胞數(shù)明顯增高，ADA(第二次)50、LDH明顯升高↑↑，細(xì)胞數(shù)明顯升高↑↑。目前考慮左側(cè)膿胸，且纖維化分隔包裹，胸水不易抽出，給予生理鹽水反復(fù)沖洗行生物培養(yǎng)、胸水常規(guī)、生化、病理、核酸檢查：肺灌洗檢查査余治療同前。

心胸外科：

李忠誠(chéng)主任發(fā)言年輕男性，急性感染性疾病，綜合臨床表現(xiàn)，化驗(yàn)結(jié)果及胸部CT動(dòng)態(tài)癥象，考慮雙側(cè)胸腔積液，左側(cè)為甚(左側(cè)包裹性積液)，左側(cè)急慢性膿胸纖維分隔包裹。目前內(nèi)科抗炎治療效果甚微，且病情反復(fù)有加重趨勢(shì)，要想徹底清除病灶，需外科治療。大開胸創(chuàng)傷大，患者不易接受，選擇胸腔鏡創(chuàng)傷小，與患者/家屬充分溝通。需行左側(cè)膿胸纖維板剝脫、膿胸廓清術(shù)手術(shù)治療，術(shù)后標(biāo)本送檢，根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果及病情給予有效治療。

MDT中心結(jié)論：

馬建青主任總結(jié)，各學(xué)科主任從各方面進(jìn)行了熱烈討論，目前已基本排除肺部惡性腫瘤及結(jié)核可能，已明確診斷為左側(cè)膿胸并肺部感染，細(xì)菌感染不明確，還需進(jìn)一步胸水培養(yǎng)、痰培養(yǎng)等。建議如下治療調(diào)整：盡快行膿胸局部外科治療，轉(zhuǎn)胸外科外科治療；針對(duì)內(nèi)科治療要加速包括抗炎及各項(xiàng)相關(guān)檢査；因心胸外科有床，和家屬積極溝通決定今日下午轉(zhuǎn)科。

MDT方案執(zhí)行情況：

2020-07-24心胸外科李忠誠(chéng)主任匯報(bào)從老年科轉(zhuǎn)來的患者馬某在充分術(shù)前準(zhǔn)備下與今早在全麻電視胸腔鏡下行左側(cè)膿胸纖維板剝脫、膿胸廓清術(shù)。此次手術(shù)方式不同以往大開胸，心胸外科在胸壁打1-3cm3個(gè)孔(口)完成既往開胸手術(shù)、微創(chuàng)、快捷、直觀，術(shù)后病理：(左側(cè)膿胸)送檢為纖維囊壁組織，囊壁纖維組織增生，未見明確襯覆上皮，間質(zhì)急慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)，局灶可見炎性滲出壞死。現(xiàn)患者病情平穩(wěn)，體溫正常。

青海大學(xué)附屬醫(yī)院自2013年成立門診腫瘤多學(xué)科中心以來，構(gòu)建4個(gè)多學(xué)科綜合診療門診，肺癌、消化道惡性腫瘤、婦科惡性腫瘤、乳腺癌綜合門診。共組織會(huì)診病例320例，包括晚期惡性腫瘤、疑難、復(fù)雜病例，受到了患者及家屬的好評(píng)，以最低的經(jīng)濟(jì)費(fèi)用、方便、快捷的會(huì)診模式取得最好的治療效果，同時(shí)最大限度的提高治愈率并改善患者的生活質(zhì)量。專家們面對(duì)面交流溝通，聯(lián)合會(huì)診進(jìn)行討論、磋商，也推動(dòng)了各學(xué)科之間的交流，使各學(xué)科專家學(xué)科水平、知識(shí)面互補(bǔ)，促進(jìn)了學(xué)科的發(fā)展。其次通過各個(gè)專家之間的協(xié)調(diào)與配合，腫瘤患者將會(huì)接受為其量身訂造的個(gè)體化治療，得到更加合理、更加科學(xué)化的診治。多學(xué)會(huì)診得到了患者的肯定，彰顯了我院腫瘤特色，受到良好的社會(huì)效益。

聯(lián)系人：童成蓮

MDT中心地址：門診三樓腫瘤

中心電話：3921558(外線)7559(內(nèi)線)

供稿：門診辦公室\腫瘤內(nèi)科二病區(qū)    童成蓮\李國(guó)元