VTE是靜脈血栓栓塞癥（Venous  Thrombo Embolism ）的簡稱，是指血液在靜脈內(nèi)不正常的凝固，使管腔部分或完全堵塞，在一些外科和內(nèi)科腫瘤患者中，VTE風(fēng)險非常高，尤其在腫瘤患者中是最常見的并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致腫瘤患者出血、血栓復(fù)發(fā)、死亡等。為此，青海大學(xué)附屬醫(yī)院腫內(nèi)一病區(qū)應(yīng)用護(hù)理程序的工作方法進(jìn)一步夯實(shí)VTE工作的進(jìn)一步實(shí)施，取得很好的效果。

護(hù)理評估是護(hù)理程序的第一步，指收集服務(wù)對象生理、心理、社會方面的健康資料并進(jìn)行整理，以發(fā)現(xiàn)和確認(rèn)服務(wù)對象的健康問題。VTE對腫瘤患者的生活質(zhì)量、生存時間及抗腫瘤治療均有不良影響。因此對于腫瘤患者進(jìn)行血栓風(fēng)險評估以明確其是否需接受預(yù)防性抗凝治療尤為重要。針對這種情況，在護(hù)理程序的評估階段，腫內(nèi)一護(hù)士除了在科室接受醫(yī)教科對口培訓(xùn)之外，還和科室醫(yī)生利用醫(yī)院電子HIS系統(tǒng)進(jìn)一步加強(qiáng)VTE相關(guān)理論交流及培訓(xùn)，并就針對已上線的VTE相關(guān)評估步驟及具體患者的情況進(jìn)行討論，護(hù)士們紛紛就關(guān)于血栓的預(yù)防、治療及危險性方面提出了許多問題，并采取入院后主管醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士共同對患者進(jìn)行相關(guān)因素評估，如患者年齡、既往有無VTE史、有血栓形成傾向、正在進(jìn)行激素治療等危險因素和患者病情及具體情況進(jìn)行評估，每日在電腦系統(tǒng)中除了有清晰的標(biāo)識之外，還加強(qiáng)床頭交接班工作及書面交接工作，將有VTE高危因素的患者進(jìn)行重點(diǎn)交接班，使科室每個護(hù)理人員對這項(xiàng)工作有明確的認(rèn)識。

在對科室有VTE高危因素患者進(jìn)行初步的護(hù)理評估的基礎(chǔ)上，責(zé)任護(hù)士確定患者的護(hù)理問題，并列出相關(guān)護(hù)理診斷，并詳細(xì)描述所管患者的健康問題，為接下來的護(hù)理計劃的制定提供依據(jù)，護(hù)士長每日檢查護(hù)理記錄及護(hù)理文書時，對該護(hù)理診斷進(jìn)行督查及修訂，如疼痛、活動無耐力、有感染的危險、軀體移動障礙、焦慮等現(xiàn)存及潛在的護(hù)理診斷，以提高護(hù)士評判性思維及主動護(hù)理的能力，為減少患者住院并發(fā)癥確定具體目標(biāo)。

在護(hù)理計劃階段，是對如何解決護(hù)理診斷涉及的健康問題做出決策，包括排列所列出的護(hù)理診斷順序，如哪些需要優(yōu)先解決，如患者由于VTE發(fā)生腿疼、下肢無力、腫脹、壓痛等，尤其是腫瘤病房由于化療的需要患者需要留置PICC導(dǎo)管，這更是造成VTE的高危因素，所以為防止血栓脫落引起肺動脈栓塞癥（PE），腫內(nèi)一責(zé)任護(hù)士主動為患者提供積極的幫助，并在醫(yī)生的醫(yī)囑指導(dǎo)下確定預(yù)期目標(biāo)、制訂護(hù)理措施和書寫護(hù)理計劃。

護(hù)理實(shí)施是體現(xiàn)腫瘤護(hù)士應(yīng)用護(hù)理工作程序的重要步驟，是按照護(hù)理計劃執(zhí)行護(hù)理措施的過程，以達(dá)到護(hù)理的預(yù)期目標(biāo)。對長期臥床的病人就是下肢深靜脈血栓形成的高發(fā)人群，要采取積極的預(yù)防措施，以降低發(fā)生率。為此，責(zé)任護(hù)士對臥床患者除了每兩小時更換體位，鼓勵患者進(jìn)行深呼吸及咳嗽，還會在每日床旁交接班時觀察患者雙下肢皮膚色澤，肌肉有無壓痛等，并常規(guī)測量雙下肢，以及時告知主管醫(yī)生，對患者進(jìn)行指導(dǎo)、監(jiān)督并檢查病人的活動情況；對于PICC置管患者，在針眼不出血的情況下，鼓勵患者早日活動肢體，并常規(guī)測量雙側(cè)臂圍，如有超過大于臂圍2厘米的情況下，盡早排除原因，給予患者相應(yīng)護(hù)理措施，如熱敷、抬高患肢等，采用藥物預(yù)防等給予盡早干預(yù)；對于已發(fā)生下肢血栓的患者，遵醫(yī)囑服用相應(yīng)抗凝藥物了。

在護(hù)理評價階段，對具有高危因素的腫瘤患者，在給予上述護(hù)理措施之后，責(zé)任護(hù)士會再次觀察臥床患者和PICC置管患者等有無出現(xiàn)上述疼痛、腫脹、皮膚色澤改變、雙側(cè)肢體不一致等VTE情況，必要時重新改進(jìn)護(hù)理措施以確保患者效果，在患者住院及出院期間，進(jìn)行相應(yīng)的VTE健康教育是非常重要的，腫內(nèi)一護(hù)士采用口頭講解、書面宣教、微信宣傳等多種方式讓患者及家屬了解VTE的癥狀及危害等，使患者形成主動預(yù)防的意識，這對于腫瘤患者提高生活質(zhì)量、減少并發(fā)癥無疑是有益的事情。

供稿： 腫內(nèi)一    李耀麗