醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室發(fā)展史

 

一、初創(chuàng)時(shí)間

1997年元月醫(yī)院根據(jù)青海省政府青政【1997】4號文件精神，成立了醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室。

初創(chuàng)時(shí)期醫(yī)院醫(yī)保辦公室，根據(jù)醫(yī)保政策規(guī)定，制定實(shí)施了我院醫(yī)保工作的各項(xiàng)規(guī)章制度，并監(jiān)督實(shí)施；辦理全院職工及離退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)申報(bào)工作；負(fù)責(zé)全省省級職工參保人員醫(yī)藥費(fèi)墊付及撥款工作。

二、發(fā)展時(shí)期：

醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室深入貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，堅(jiān)持以人為本的管理方向，搭建了患者、醫(yī)護(hù)人員與醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心溝通的橋梁，積極探索建立符合醫(yī)院實(shí)際的醫(yī)保工作運(yùn)行機(jī)制，不斷改革管理模式，更新管理理念，確保了醫(yī)保政策在全院的貫徹落實(shí)。

1997年元月醫(yī)保辦有8位工作人員組成，主要負(fù)責(zé)省級職工醫(yī)保門診實(shí)行計(jì)算機(jī)記賬結(jié)算，省級參保患者的住院則是手工記賬，手工結(jié)算，手工匯總，醫(yī)藥費(fèi)由醫(yī)院墊付，次月跟醫(yī)保局對賬撥款。

2000年3月，省級及市級職工醫(yī)保實(shí)行了IC卡網(wǎng)絡(luò)結(jié)算，大大方便患者，信息化發(fā)展，使醫(yī)院的醫(yī)保上了一個(gè)新的臺階；同時(shí)與省級、市級醫(yī)保局簽訂醫(yī)保協(xié)議，嚴(yán)格按醫(yī)保協(xié)議執(zhí)行。

2001年9月，醫(yī)保辦歸屬于醫(yī)院財(cái)務(wù)科統(tǒng)一管理。

2003年4月醫(yī)院財(cái)務(wù)科編制《青海醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院財(cái)務(wù)管理制度匯編》（試行），按照此文件執(zhí)行。

2006年6月醫(yī)保辦從財(cái)務(wù)科分離出來，成立醫(yī)院醫(yī)保辦公室，從事醫(yī)院醫(yī)保工作，工作人員2名。

2007年6月按照青海省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作實(shí)施方案的精神，我院啟動了西寧市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)墊付直報(bào)工作，財(cái)務(wù)科抽調(diào)工作人員2名，手工核算西寧市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保住院費(fèi)用，同時(shí)進(jìn)行手工登記、手工結(jié)算、手工匯總，醫(yī)院墊付直報(bào)。

2009年7月我院啟動全省新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)墊付直報(bào)工作，我院與全省17縣簽訂了新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)墊付直報(bào)協(xié)議，醫(yī)保辦抽調(diào)工作人員3名從事新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)墊付工作，手工進(jìn)行登記、手工結(jié)算、手工匯總，醫(yī)院墊付直報(bào)。

2009年10月至2011年10月，我院醫(yī)保辦跟省、市、城鎮(zhèn)、海西、海北、海南、黃南、玉樹、果洛醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行對接，按時(shí)完成了各級醫(yī)保的數(shù)據(jù)傳輸工作；積極配合各級醫(yī)保的網(wǎng)絡(luò)更新、網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)的切割工作。

2013年3月至今，醫(yī)保辦把“三好一滿意”及醫(yī)療服務(wù)十項(xiàng)便民措施，作為做好醫(yī)保工作的重要環(huán)節(jié)，牢固樹立以病人為中心的服務(wù)理念，優(yōu)化工作流程，熟練掌握各項(xiàng)醫(yī)保政策，更好的為患者服務(wù)。按照三甲復(fù)審要求，結(jié)合科室工作實(shí)際，修訂了《青海大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)工作管理制度匯編》，制定了科室SOP工作流程，進(jìn)一步明確了工作職責(zé)，規(guī)范了工作行為，提高了工作效率。嚴(yán)格執(zhí)行各類醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，加強(qiáng)對醫(yī)療費(fèi)用的審核，控制不合理的費(fèi)用支出，嚴(yán)格執(zhí)行青海省醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，做到因病施治，合理檢查，合理用藥。并積極為參�；颊咛峁┚歪t(yī)費(fèi)用票據(jù)及清單。及時(shí)對新增材料庫及藥品庫進(jìn)行整理和匹配，方便了患者就醫(yī)，保障患者權(quán)益。及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決工作中存在的問題。同時(shí)，每月對省、市、城鎮(zhèn)、農(nóng)合醫(yī)保的平均費(fèi)用和藥品比例進(jìn)行分析匯總，及時(shí)向超標(biāo)科室進(jìn)行預(yù)警，確保醫(yī)保要求指標(biāo)的全面落實(shí)。按照人力資源和社會保障廳關(guān)于《青海省基本醫(yī)療保險(xiǎn)工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2010年）》修訂的通知精神，及時(shí)抽調(diào)專人，對藥品庫進(jìn)行維護(hù)和調(diào)整。每月及時(shí)與各區(qū)、縣農(nóng)合辦對賬，報(bào)送報(bào)表，及時(shí)將墊付資金轉(zhuǎn)回醫(yī)院，保障醫(yī)院業(yè)務(wù)工作正常運(yùn)轉(zhuǎn)。對醫(yī)院總住院醫(yī)師及各臨床科室護(hù)士長進(jìn)行醫(yī)保政策的宣傳及培訓(xùn)，對醫(yī)院新招錄人員進(jìn)行了醫(yī)保知識及醫(yī)保政策的培訓(xùn)，確保了省、市、城鎮(zhèn)醫(yī)保及新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)工作政策的貫徹執(zhí)行。同時(shí)將新的醫(yī)保政策制成多媒體，通過各種渠道予以公示。各臨床科室的平均費(fèi)用及醫(yī)保協(xié)議及醫(yī)保局對醫(yī)保違規(guī)行為的通報(bào)處罰文件，通過醫(yī)院OA辦公系統(tǒng)，通知各臨床科室。積極配合各類醫(yī)保對醫(yī)院醫(yī)保工作的督導(dǎo)檢查。

附：醫(yī)保辦公室大事記：

1、1997年元月成立醫(yī)院醫(yī)保辦公室。

2、2000年3月省級職工醫(yī)療保險(xiǎn)局實(shí)行IC卡網(wǎng)絡(luò)結(jié)算。

3、2007年6月我院根據(jù)青海省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作實(shí)施方案的精神，啟動城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)墊付直報(bào)工作。

4、2009年7月我院根據(jù)衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)《關(guān)于做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理能力建設(shè)項(xiàng)目》的通知精神，啟動全省新農(nóng)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)墊付直報(bào)工作，跟17各縣、市簽訂醫(yī)保墊付協(xié)議。

5、2009年10月我辦與市、城鎮(zhèn)醫(yī)保局做醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)對接。

6、2010年5月我辦與海北州社保局簽訂醫(yī)保墊付協(xié)議。

7、2011年8月我辦參加全省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)即時(shí)結(jié)算（海西）現(xiàn)場會。

8、2011年8月與玉樹州醫(yī)保局簽訂醫(yī)保協(xié)議，開通墊付直報(bào)工作。

9、2011年8月我辦與省級職工醫(yī)療保險(xiǎn)局實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)對接。

10、2011年10月我辦與青藏鐵路公司醫(yī)保中心實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)對接。

11、2011年10月我辦與海西州、黃南州、果洛州、海南州社保局簽訂墊付直報(bào)協(xié)議。

12、2012年12月1日根據(jù)青海省人民政府關(guān)于印發(fā)擴(kuò)大城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施方案（暫行）的通知，我院與人壽、財(cái)險(xiǎn)兩家公司，啟動城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作。

13、2012年6月我辦與省級職工醫(yī)療保險(xiǎn)生育保險(xiǎn)系統(tǒng)上線。

14、2012年8月根據(jù)省人力資源和社會保障廳關(guān)于印發(fā)青海省基本醫(yī)療保險(xiǎn)工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2010年修訂版）的通知，我院及時(shí)調(diào)整更新藥品目錄庫。

15、2013年4月我辦與海東市社保局實(shí)行網(wǎng)絡(luò)對接。

16、2013年5月我院三甲復(fù)審順利通過。

17、2013年7月我辦承接西寧市社會保險(xiǎn)事業(yè)管理局轉(zhuǎn)外就醫(yī)醫(yī)保患者醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷工作。

18、2014年3月與省級職工醫(yī)療保險(xiǎn)局簽訂醫(yī)療機(jī)構(gòu)2014年度付費(fèi)總額的協(xié)議。

獲獎情況：

1998年-2002年多次獲得省醫(yī)保局及市級醫(yī)保局醫(yī)保先進(jìn)集體。

2002-2011年多次獲得醫(yī)院先進(jìn)科室及班組獎。

2011年-2012年醫(yī)保辦參加醫(yī)院舉辦的歌詠比賽及演講比賽均榮獲一、二等獎。

2012年醫(yī)保辦榮獲全國醫(yī)保管理先進(jìn)單位。