近日，青海大學附屬醫(yī)院心胸血管外科與呼吸科密切協(xié)作，為一名右肺上葉切除術后發(fā)生支氣管胸膜瘺的患者成功施行了我省首例纖維支氣管鏡下支氣管胸膜瘺封堵治療術。

該患者于2019年2月19日因“右肺上葉惡性腫瘤”行右肺上葉切除術+淋巴結清掃術，手術順利，術后恢復良好。出院后患者多次受涼感冒，頻繁咳嗽，并痰中帶血絲，于2019年3月25日就診于青海大學附屬醫(yī)院心胸血管外科，查胸部CT提示：右側液-氣胸，右肺中葉不張，雙側肺部感染，后行支氣管鏡提示右肺上葉支氣管殘端出現(xiàn)約2-3mm的瘺口。

心胸血管外科副主任李忠誠、姚兵主任醫(yī)師與呼吸科主任馮喜英、副主任關巍、副主任久太等經(jīng)過仔細討論，查閱大量文獻，并結合豐富的臨床經(jīng)驗和相互協(xié)調(diào)，決定由姚兵主任醫(yī)師在全麻支氣管內(nèi)鏡下行支氣管殘端瘺治療術。為完成此手術，姚兵主任醫(yī)師事先從內(nèi)鏡公司臨時調(diào)配到與纖維支氣管鏡配套的1.8mm支氣管粘膜注射針，并準備好封堵用硬化劑。整個手術過程由心胸血管外科姚兵主任醫(yī)師、呼吸科久太主任醫(yī)師、麻醉科白俊主任醫(yī)師及氣管鏡室馬靜護士通力配合，各司其職。首先，白俊主任醫(yī)師給患者進行氣管插管全麻，再由久太主任醫(yī)師操作支氣管內(nèi)鏡，準確找到支氣管瘺口的位置，內(nèi)鏡下可見右肺上葉殘端上角有一約2.5mm瘺口，有氣泡溢出，金屬釘顯露。姚兵主任醫(yī)師使用事先準備好的1.8mm支氣管粘膜注射針穿刺瘺口周邊粘膜，先后在瘺口周圍1點、2點、3點、5點、7點、9點、11點處以每次0.5ml劑量分別在七個不同部位的粘膜下注入硬化劑，可見瘺口周邊粘膜隆起變白，瘺口逐漸消失，無氣泡溢出。隨后，白俊主任醫(yī)師給患者右肺通氣，未見再次漏氣，手術成功。10分鐘后病人蘇醒，在醫(yī)護陪同下安返病房。術后囑患者避免咳嗽，并予以相應鎮(zhèn)咳藥物，防止瘺口重新崩開。

支氣管殘端胸膜瘺是指支氣管殘端與胸膜腔之間出現(xiàn)的異常通道，由此引發(fā)的氣道內(nèi)氣體及分泌物外漏或胸腔內(nèi)的體液或感染性液體進入氣道或肺部、瘺口周圍組織(包括血管)侵襲潰爛等而導致的一系列臨床問題，常見的癥狀及并發(fā)癥包括肺部感染、大咯血、膿胸、吞咽困難、飲水嗆咳、縱隔氣腫或感染等。

伴有低蛋白血癥、貧血及基礎性疾病等是引起殘端瘺的常見誘因，圍手術期改善機體營養(yǎng)狀況，糾正低蛋白、貧血，控制血糖等，可以明顯減少殘端瘺的發(fā)生。術后頻繁咳嗽，可使氣道內(nèi)壓力突然增高而導致支氣管殘端崩開，因此，良好的止咳是必要的。該患者此次入院查白蛋白38.3g/L，較正常偏低，追問病史得知患者出院后飲食欠佳，營養(yǎng)狀況差，且患者出院后多次受涼感冒，咳嗽頻繁，咳膿痰，出現(xiàn)肺部感染，這些均考慮為該患者發(fā)生支氣管殘端瘺的重要原因。

支氣管胸膜瘺是讓胸外科醫(yī)生很棘手的胸外科疾病，雖然經(jīng)過抗炎、引流等多種手段，仍常常經(jīng)久不愈，反復發(fā)作，手術治療常需要做創(chuàng)傷很大的胸廓改形術，在打斷數(shù)根肋骨后用肋間肌等填塞包埋殘端瘺及其形成的膿腔，其對患者又是一次很大的打擊，所以，對于瘺口小于3mm的病例，近年來提倡經(jīng)內(nèi)鏡治療。手術選擇在纖維支氣管鏡下進行，它不僅可用于明確殘端瘺的部位和大小, 也可對瘺口周圍組織沖洗，吸出感染性滲出物，保持瘺口清潔, 還可通過纖支鏡在瘺口周圍粘膜下注入硬化劑封堵瘺口。但須掌握好患者全身營養(yǎng)狀況良好、胸腔內(nèi)感染和瘺口周圍炎癥較輕、瘺口較小等適應癥。該患者支氣管殘端瘺發(fā)生的時間較短，全省狀況良好，支氣管鏡下未見明顯炎癥反應，瘺口約2.5mm，符合上述適應癥。

據(jù)文獻報道，纖維支氣管內(nèi)鏡下注射硬化劑治療支氣管胸膜瘺僅在國內(nèi)數(shù)家大型醫(yī)院有開展，因例數(shù)較少，目前尚未得到廣泛應用。此次青海大學附屬醫(yī)院內(nèi)外科聯(lián)合成功完成內(nèi)鏡下支氣管胸膜瘺的封堵治療，是我省首例，進一步提升了內(nèi)鏡技術在呼吸疾病中的應用范疇，也開拓了胸外科微創(chuàng)治療的新領域，將促進我省呼吸疾病內(nèi)外科的共同發(fā)展。用更加優(yōu)質(zhì)、精準、微創(chuàng)的醫(yī)療技術造福于我省廣大患者。

供稿：心胸外科    鄭伊平