近日，青海大學附屬醫(yī)院胸外科李忠誠主任團隊在手術麻醉科的協(xié)助下成功為一名惡性胸腺瘤患者實施了“胸腔鏡下全胸腺切術+心包部分切除術+肺部分切除術”，達到了RO切除，取得了非常滿意的治療效果。本例胸腔鏡手術的成功實施，標志著我院胸外科微創(chuàng)技術上了一個新的臺階。

該患者為68歲老年女性，因間斷胸痛6年余為主訴入院，患者入院后行胸部CT提示：右側(cè)前上縱膈見團塊狀稍高密度影，范圍約4.0X3.8cm,CT值約43HU，邊界較清，掃描明顯均勻強化，局部測得CT值約86HU，鄰近縱膈胸膜略增厚；縱隔無偏移。患者前上縱隔腫瘤、偏右側(cè)，考慮胸腺瘤。雖然CT報告提示腫瘤邊界清楚。但李忠誠主任醫(yī)師團隊閱片后發(fā)現(xiàn)腫瘤與心包關系緊密，且與右肺肺組織關系緊密，考慮侵襲胸腺瘤。因此前上縱隔胸腺瘤診斷明確，手術指征明確。傳統(tǒng)的侵襲性胸腺瘤手術方式是正中劈胸骨全胸腺切除術，手術創(chuàng)傷大、術后疼痛劇烈、術后活動受限、恢復慢、住院周期長。李忠誠主任團隊綜合分析后認為患者年齡偏大耐受傳統(tǒng)正中劈胸骨手術能力差，行正中劈胸骨手術風險大且術后并發(fā)癥多且易出現(xiàn)種植轉(zhuǎn)移，遂決定行胸腔鏡下微創(chuàng)手術治療，以減少對患者的創(chuàng)傷及肺功能影響，加速患者術后快速康復。

術前團隊仔細閱片，雖然考慮病灶與心包、肺組織關系緊密，但綜合考慮后最終決定行胸腔鏡下全胸腺切除術，術中亦證實患者病灶侵襲右側(cè)心包、右側(cè)膈神經(jīng)、右肺部分肺組織，該手術難點就是在腔鏡下空間較小，游離病灶與心包、狹小的空間下行肺部分切除術。在手術麻醉科賈珍主任團隊的大力支持下，李忠誠主任團體聯(lián)合麻醉科吳燦醫(yī)師、手術室器械護士馬蓉、巡回護士周生偉，術中緊密合作，克服萬難，精細游離病灶，小心謹慎的切除部分心包（切除心包后顯露出了右心耳、部分右心房、主動脈根部）；同時在狹小的空間下（三個小戳卡孔直徑為1.2cm）完善右肺部分受侵肺組織切除；切除右側(cè)部分膈神經(jīng)。最后在充分游離出雙側(cè)無名靜脈的前提下切除胸腺腳及兩側(cè)心包外脂肪，同時對無名靜脈及上腔靜脈旁淋巴結進行清掃，達到完整切除全胸腺的目的。

術后復查胸片示右側(cè)膈肌未見明顯抬升，雙肺復張可、未見明顯積氣及積液。心率及氧飽和度未見異常。患者術后恢復后出院，待病理結果回歸后，視情況到腫瘤內(nèi)科進一步治療。

胸腺瘤（thymoma）是前縱隔最常見的胸腺上皮起源的腫瘤，多發(fā)于中老年人，其中約1/3 為侵襲性胸腺瘤，常侵犯鄰近縱隔器官及同側(cè)胸膜轉(zhuǎn)移。我們按照常用的Masaoka病理分期法，Ⅱ期以上稱之為惡性胸腺瘤，惡性胸腺瘤與其他惡性腫瘤不同，其遠處轉(zhuǎn)移相對較為少見，以浸潤性生長為主，主要累及鄰近器官，主要侵犯部位依次為心包、左無名靜脈、上腔靜脈和主動脈弓，累及右心房者少見。臨床上一旦診斷惡性胸腺瘤，應盡早選擇手術治療。手術過程中應充分暴露前縱隔，為盡可能清除縱隔脂肪淋巴組織提供較好的術野，術中應注意保護喉返神經(jīng)，應盡可能完整的切除腫瘤及其受累組織，包括部分胸膜、心包、肺、上腔靜脈及無名靜脈等，并對周圍縱隔脂肪進行清掃，不能切除者則應用銀夾標記出明確的腫瘤范圍，以利于術后的放療。手術能否完全切除胸腺瘤病灶也對患者的預后與生存率有明顯的影響。既往的傳統(tǒng)的手術認為胸骨正中切口是最佳選擇，前正中切口可以充分暴露前縱隔，為盡可能清除縱隔脂肪淋巴組織提供較好的術野。

青大附院胸外科近年來在傳統(tǒng)胸骨正中切口治療惡性胸腺瘤方面積累了諸多經(jīng)驗并收集大量的臨床資料，并不斷在微創(chuàng)手術治療惡性胸腺瘤方面不斷探索進取。胸外科團隊將繼續(xù)在實踐中創(chuàng)新、在創(chuàng)新中抓落實，以患者為中心，勇于擔當、敢于突破，不斷增強自身業(yè)務能力，披荊斬棘，大力發(fā)展新技術、新方案，使加速康復外科實施在我科每項工作中。突破傳統(tǒng)、勇于創(chuàng)新，努力為青海地區(qū)胸外科患者帶來更優(yōu)質(zhì)的服務而不懈奮斗。

供稿：胸外科    劉洋