命懸一線，千里連線救援……

格爾木市的新冠疫情剛剛得到控制，2022年國慶節(jié)也就要到了，大家似乎可以稍稍放松休息一下了，可是秋天也是各種病毒肆虐的季節(jié)，我們今天的病人是格爾木市人民醫(yī)院的后勤保障人員，疫情期間也是非常忙碌，這才剛剛停下忙碌的腳步就感冒了，出現(xiàn)了頭痛、渾身酸痛、疲乏無力等癥狀，接著又出現(xiàn)了胸悶、氣憋，10月1日入住到格爾木市人民醫(yī)院心內(nèi)科，10月3日病情加劇加重，患者出現(xiàn)三度房室傳導(dǎo)阻滯、室顫等心律失常而導(dǎo)致阿斯發(fā)作數(shù)次，立即在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院安置心臟臨時(shí)起搏器、氣管插管機(jī)械通氣等搶救措施，但心臟功能卻越來越差，BNP、TNI指標(biāo)異常、血壓低、血管血性藥物劑量越用越大、尿量也越來越少。10月4日凌晨2點(diǎn)格爾木市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科的胡玉海主任打通了青海大學(xué)附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科主任甘桂芬的求援電話說病人病情危重，治療效果不好，要立即轉(zhuǎn)院進(jìn)一步生命支持治療。接到電話后甘主任通知科室連夜準(zhǔn)備單間病房、生命支持的相關(guān)設(shè)備及耗材等，通知科室ECMO團(tuán)隊(duì)成員司立寧、祁珍元等在10月4日早上8:30到崗等待病人到來實(shí)施及時(shí)的搶救工作。

抓住機(jī)會(huì)、抓住希望……

10月4日早上8:00，救護(hù)車到了多巴鎮(zhèn)時(shí)護(hù)送的王燕醫(yī)生打電話說由于路上血管活性藥物越用越大有可能就不夠用了，所以青海大學(xué)附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科的醫(yī)生護(hù)士提前做好了藥物、呼吸機(jī)、病床等各種準(zhǔn)備工作，以便病人到了實(shí)現(xiàn)無縫對接。10:00救護(hù)車?yán)�著刺耳鳴笛聲，在醫(yī)護(hù)人員的陪護(hù)下救護(hù)車疾馳800公里將患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)至我科。同時(shí)一場與時(shí)間賽跑的搶救在甘桂芬主任的指揮下迅速且有條不紊的開始了，當(dāng)時(shí)患者帶著呼吸機(jī)、心臟臨時(shí)起搏器和注射泵等搶救設(shè)備入科，神志不清、氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸、心率146次/分，雖然大劑量血管活性藥靜脈持續(xù)泵入（去甲腎上腺素1.3ug/Kg/min）但血壓也只有73/35mmHg，患者仍處于休克狀態(tài)，床旁心臟超聲示左心室及室間隔收縮運(yùn)動(dòng)明顯減弱，射血分?jǐn)?shù)EF：28-30%，NT-pro BNP：25500pg/ml，TNI肌鈣蛋白：0.98ng/ml。綜合患者病史、實(shí)驗(yàn)室檢查、超聲檢查結(jié)果等診斷為：爆發(fā)性心肌炎、心源性休克、多源性心率失常。甘桂芬主任評估患者目前病情及用藥情況后，當(dāng)機(jī)立斷決定上ECMO（人工心肺機(jī)）支持心臟。平時(shí)血管穿刺對ICU的醫(yī)生來說是小菜一碟，但這個(gè)病人心跳微弱，而且大量血管活性藥物應(yīng)用下血管劇烈收縮，超聲探頭打上去血管的血流聲像圖都看不清，這時(shí)血管穿刺就是對我們最大的考驗(yàn)，甘主任說患者病情危重，不會(huì)留給我們太多的時(shí)間，要求穿刺技術(shù)針針見血，她首先把難度最大的下肢遠(yuǎn)端動(dòng)脈灌注管穿刺成功，當(dāng)然其他的血管也依次順利穿刺成功，隨后連接好祁珍元護(hù)師提前預(yù)充好的膜肺，ECMO很快開始運(yùn)轉(zhuǎn)，引出體外經(jīng)過膜肺氧合好的鮮紅血液流經(jīng)動(dòng)脈進(jìn)入了病人體內(nèi)。整個(gè)安置ECMO的全過程我們只花了25分鐘，這個(gè)速度堪比國內(nèi)任何一個(gè)成熟的ECMO團(tuán)隊(duì)。在ECMO血管回路上接上CRRT機(jī)器腎臟替代也開始了工作模式。隨后我們觀察了兩個(gè)小時(shí)，心臟超聲發(fā)現(xiàn)患者左心室收縮差心室內(nèi)血流出現(xiàn)湍流，為了防止左心室內(nèi)血栓形成、減輕左室后負(fù)荷和改善冠狀動(dòng)脈供血，我們接著又放置了IABP（主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏）來輔助心臟功能，至此我們已經(jīng)順利完成了心臟、肺臟、腎臟多個(gè)器官的全方位支持，完成了青海省內(nèi)危重病救治的“天花板”級別的器官支持與搶救，再一次填補(bǔ)了青海省的空白。當(dāng)然這種病人的救治還有抗感染、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、腦保護(hù)、精確控制出入量、凝血管理等一系列綜合治療。

“17床醒了”……實(shí)施清醒ECMO

在所有人共同努力下，要維護(hù)呼吸機(jī)、ECMO、CRRT、IABP等設(shè)備正常工作外，還要關(guān)注患者各項(xiàng)檢查指標(biāo)并隨時(shí)調(diào)整，這也意味著重癥團(tuán)隊(duì)夜以繼日的堅(jiān)守和辛勤付出……一天、兩天，我們每天在超聲上看到心臟的跳動(dòng)越來越有力、越來越協(xié)調(diào)。10月8日我們終于熬過了四天，患者生命體征穩(wěn)定下來了，血管活性藥物的劑量也逐漸減少并停用。左心室射血分?jǐn)?shù)EF%由剛?cè)朐旱?span>30%逐漸升高到63%，NT-proBNP由25500ng/ml逐漸降至正常，行床旁胸片提示雙肺無明顯異常，我們首先選擇停止了呼吸機(jī)輔助呼吸并拔出氣管插管，接著撤除了IABP，僅保留了ECMO和CRRT繼續(xù)輔助器官支持，這時(shí)候我們停用了鎮(zhèn)靜藥物讓病人完全清醒�！�17床醒了”、“17床醒了”……此次此刻一種快樂、自豪和成功的喜悅洋溢在每個(gè)人的臉上，他們眼里充滿著希望，也充滿著努力得到回報(bào)的滿足……這個(gè)消息似乎讓大家在國慶期間加班加點(diǎn)的勞頓和壓力瞬間消失。

接下來我們降低了ECMO的支持力度，患者生命體征平穩(wěn)、配合治療、可以和家人及醫(yī)護(hù)人員交流，經(jīng)口進(jìn)食，經(jīng)歷了2天的清醒ECMO支持，患者心功能進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，10月10日經(jīng)過評估我們成功撤除了ECMO，病人呼吸循環(huán)穩(wěn)定。清醒ECMO也是我們在青海省內(nèi)完成的首例病人，再一次填補(bǔ)省內(nèi)空白。

實(shí)現(xiàn)青海省內(nèi)“天花板”級別的搶救成功

28歲是一個(gè)人最美好的季節(jié)，這次嚴(yán)重的心肌炎差點(diǎn)讓她永遠(yuǎn)離開這個(gè)世界和家人們，在格爾木市人民醫(yī)院和青海大學(xué)附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)日日夜夜的努力下，她的生命軌跡改變了方向。在這看似平常的10個(gè)日日夜夜里，一場生命營救之旅卻在驚心動(dòng)魄地上演著，由于病情需要先后應(yīng)用了心臟臨時(shí)起搏器、呼吸機(jī)、ECMO、IABP、CRRT等多種生命支持措施，這也是青海省首例采用V-A ECMO成功救治的爆發(fā)性心肌炎患者，堪稱是青海省首例“天花板級別”的搶救！

甘桂芬主任介紹說暴發(fā)性心肌炎是心肌炎最為嚴(yán)重和特殊的類型，主要特點(diǎn)是起病急驟，病情進(jìn)展極其迅速，病人很快出現(xiàn)心泵衰竭致心源性休克及嚴(yán)重心律失常，并可伴有呼吸衰竭、肝功能、腎功能衰竭等，病死率極高。嚴(yán)重的暴發(fā)性心肌炎患者應(yīng)盡早給與生命支持治療，生命支持治療是暴發(fā)性心肌炎各項(xiàng)治療措施的重中之重，可提高搶救成功率，是暴發(fā)性心肌炎“以生命支持為依托的綜合救治方案”的中心環(huán)節(jié)。

2022年的國慶假期因?yàn)?span>28歲的她將格爾木市人民醫(yī)院、青海大學(xué)附屬醫(yī)院兩地重癥人緊緊聯(lián)系在一起，我們放下假期團(tuán)聚，放棄睡眠，日夜奮戰(zhàn)，10天后終于迎來了生命的曙光。青海大學(xué)附屬醫(yī)院是青海省最早開展ECMO技術(shù)的單位，近年來，已完成 ECMO 50余例，2020年經(jīng)評估由青海省衛(wèi)建委授予青海大學(xué)附屬醫(yī)院青海省ECMO救治中心，快速完成心肺功能支持技術(shù)能力極大提高了青海地區(qū)危重病人的搶救水平。由于我們重癥人的努力，給了更多危重患者“生”的希望和機(jī)會(huì)，在此也感謝在病人前期救治中付出辛勤勞動(dòng)的格爾木市人民醫(yī)院的醫(yī)務(wù)工作者，讓我們拉起手來一起加油吧，獻(xiàn)禮黨的二十大、勇攀醫(yī)學(xué)新高峰，為危重病人救治提供更優(yōu)質(zhì)的技術(shù)和能力保障。

重癥醫(yī)學(xué)科特別致謝：

格爾木市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科石鐘山、胡玉海、王燕醫(yī)師

青海大學(xué)附屬醫(yī)院血管外科武建英、楊佳醫(yī)師

供稿：重癥醫(yī)學(xué)科    甘桂芬